老年颅内动脉瘤破裂急性期血管内栓塞治疗
【关键词】 老年;颅内动脉瘤;栓塞;微弹簧圈
【摘要】 目的 评价老年颅内动脉瘤破裂急性期(3 d以内)血管内栓塞治疗的临床效果。方法 采用血管内介入性微弹簧圈栓塞术，对老年33例36枚颅内动脉瘤破裂进行急诊治疗(3 d内)，其中1例宽颈动脉瘤采用neuroform 3支架辅助技术栓塞。结果 在33例患者的36枚动脉瘤栓塞中完全栓塞25枚(69.4%)，近全栓塞9枚(25%)，部分栓塞2枚(5.6%)。术中动脉瘤破裂2例，继续栓塞后达到了基本致密填塞。另1例术中颈内动脉血栓形成，给予尿激酶动脉溶栓，血管再通。病残率为12%，2例(6%)死于肺感染。结论 血管内介入治疗急性期老年颅内动脉瘤破裂是安全，有效的;积极、及时的栓塞治疗可有效防止动脉瘤再破裂。
【关键词】 老年;颅内动脉瘤;栓塞;微弹簧圈
颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(sah)的首位原因，好发于中老年人。而老年人多合并高血压、糖尿病等慢性病，不能耐受开颅手术的打击，致残率、病死率明显升高。再出血、血管痉挛和其他并发症是造成患者死亡的主要原因。早期，血管内治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，血管内技术逐渐成熟，已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法〔1〕。www.11665.com本文收集我院2007年1月至2009年12月间年龄≥60岁颅内动脉瘤破裂病人33例，均于急性期(3 d内)行血管内栓塞治疗，现分析其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 33例颅内动脉瘤破裂患者，男14例，女19例;年龄60～81岁，中位年龄69.1岁。均因自发性sah就诊，其中1例为二次出血。按hunthess分级：i级8例，ⅱ级17例，ⅲ级6例，ⅳ级2例。有高血压病史者23例，有糖尿病病史者12例;慢性肺气肿2例，慢性肾功能不全1例。
1.2 影像学检查 33例患者均经ct检查示sah，经全脑血管造影显示颅内动脉瘤36枚。其中前交通动脉14枚，后交通动脉10枚，大脑中动脉分歧部3枚，椎基底动脉3枚，颈内动脉眼动脉段1枚，假性动脉瘤2例，多发动脉瘤3例。动脉瘤腔最大径<5 mm 17枚，5～10 mm 11枚>11 mm 3枚，>15 mm 2枚。瘤颈宽度>4 mm或颈/瘤>1/2的宽颈动脉瘤2枚。所有患者于首次发病后或二次出血3 d内经全脑血管造影评估后，行血管内介入治疗。
1.3 治疗方法 在全麻下实施手术治疗。经股动脉穿刺置入6f股动脉鞘，将6f导引导管与连接有高压输液袋的y阀相接，在超滑泥鳅导丝的引导下选择进入责任血管至最高水平(没有造影剂滞留)行正侧位造影，明确显示颅内动脉瘤，并确定好动脉瘤治疗的最佳工作角度。根据动脉瘤的形态及其与载瘤动脉的关系，进行微导管(echelon 10)和微导丝(silverspeed 10)的塑型与成型，前交通动脉瘤的插管难度较大，微导管第一个弯的长度为动脉瘤长径的一半加上载瘤动脉的直径，将微导丝头端弯成两个相反方向的弧度有助于微导丝进入大脑前动脉。在工作角度，通过路径图引导下顺微导丝将微导管引入动脉瘤体内，操作视野尽量放大。微导管通过y阀连接于另一高压输液袋，持续慢速灌注冲洗。确定微导管到位，通过静脉给肝素3 000 u,即可置入微弹簧圈(图1a)。所用的微弹簧圈包括电解脱gdc与机械解脱mti(ev3公司)。第1个弹簧圈的大小应与动脉瘤的内径一致，尤其宽颈动脉瘤第1个圈可用3d型;随后根据需要逐一选择小一规格的弹簧圈(图1b);逐渐从外圈向内填塞，直至致密填塞(图1c、d)。每一弹簧圈到位准备解脱前均做造影，以确保弹簧圈位于瘤内、载瘤动脉保持通畅。必要时在输送弹簧圈的过程中调整微导管的张力与弹簧圈，尤其前交通动脉与大脑中动脉等路径较远且弯曲度较大的部位，微导管头端较易被顶出动脉瘤体，可以适当加一些张力。但在第1个弹簧圈送人前适当回撤微导管，以免微导管张力过大而顶破动脉瘤。全部患者术中应用全身肝素化，通常在置入第1个弹簧圈前使用肝素，首次使用3 000～4 000 u，以后每隔1 h追加1 000 u。
术中动脉瘤破裂出血2例，为前交通动脉瘤。在放入第1个弹簧圈时发现弹簧圈突出动脉瘤形态边缘(图2a)，怕撕裂动脉瘤只能继续填塞，造影显示造影剂外溢。迅速填塞另两枚弹簧圈，造影显示造影剂外溢停止(图2b)，达到了完全闭塞(图2c、d)。用硫酸鱼精蛋白中和肝素。全麻停止后患者自主呼吸恢复，复查ct示蛛网膜下腔出血略增多。术后给予解痉，行腰池引流1 w后患者清醒。
另1例因微导管反复超选进入动脉瘤腔困难，在放入第1枚弹簧圈(图3a)后造影示颈内动脉血栓形成(图3b)，大脑前动脉、大脑中动脉均不显影。继续填塞弹簧圈将动脉瘤闭塞，撤出微导管至血栓形成部位，给予尿激酶50万u，边造影边动脉溶栓。造影显示大脑前动脉部分血管再通(图3c)，继续给予尿激酶20万u，大脑中动脉也再通(图3d)。术后采用低分子肝素钙4 100 u皮下注射，2次/d，5～7 d;口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d，6～8 w;口服阿司匹林100 mg，1次/d，6～12个月。
1例宽颈颈内动脉后交通动脉瘤，交换导丝超选入大脑中动脉后(图4a)，置入neuroform 3支架45 mm×30 mm 1枚。采用顺序式，应用微导管，经过支架孔超选进入动脉瘤腔，继续填入弹簧圈(图4b)，至动脉瘤近全闭塞(图4c、d)。患者术前服用硫酸氢氯吡格雷75 mg、阿司匹林300 mg，1次/d，共2～3 d。患者术后继续抗凝，采用低分子肝素钙4 000 u皮下注射，2次/d，5～7 d，口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d，6～8 w;口服阿司匹林100 mg，1次/d，6～12个月。
2 结 果
本组33例患者的36枚动脉瘤全部成功栓塞。根据栓塞后造影显示的瘤腔内造影剂进入情况，完全致密闭塞25枚(69.4%)，近全栓塞(栓塞程度>90%)9枚(25%);大部分闭塞(栓塞程度>70%) 2枚(5.6%);每枚动脉瘤使用弹簧圈1～7个，平均2.6个。本组2例(6%)ⅳ级患者出血后呈持续浅昏迷状态，术后因肺气肿合并肺感染死亡。术后生存的31例，经2个月～4年随访，3例有轻度神经功能缺失症状(上肢不全瘫、动眼神经麻痹)，1例植物生存，致残率12%。其余27例恢复良好。
3 讨 论
颅内动脉瘤发病率为2.2%，破裂率1.0%，是造成sah的首位原因。对该病的发病机制虽不完全清楚，但研究表明，其形成是由遗传学、血流动力学以及后天退行性变等多种因素综合作用的结果。其中血流动力学等引起的血管壁炎性损伤、动脉粥样硬化与脂质代谢障碍、血管壁平滑肌细胞凋亡等，与颅内动脉瘤的形成关系密切。在动脉瘤的形成过程中，一氧化氮和一氧化氮合酶(nos)明显增高。颅内动脉瘤破裂出血以往多采用外科手术直视下动脉瘤夹闭方法，但手术创伤大，恢复慢;而且部分患者由于全身状况差或动脉瘤大小、位置等因素存在手术禁忌。在欧美等发达国家，约80%的颅内动脉瘤治疗采用介入方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial,isat)对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较,结果表明前者能够提高患者接受治疗1年后独立生活的机会〔3〕。由于具有创伤小、安全、术后无痛苦等优点，目前国内许多大的医疗机构已把血管内栓塞作为动脉瘤治疗的首选方法。根据本文33例颅内动脉瘤破裂治疗的经验，血管内介入栓塞确实是治疗此类疾病的一种很好选择。
颅内动脉瘤是sah的最主要原因，死亡率可高达25%～50%〔4〕。对于破裂的颅内动脉瘤而言，再次破裂的机会较大，死亡率与破裂次数呈正相关。颅内破裂动脉瘤再出血的发生率11%～15.3%，而且50%发生在2 w内，81%发生在1个月内。因此，颅内动脉瘤破裂的早期治疗显得极为重要。随着介入诊治技术的发展，导管技术和栓塞材料的不断改进，近年来对sah的诊治时机争论越来越少。越来越多的学者主张尽量在3 d以内的急性期进行治疗，这样可以缩短再破裂的时间;在脑血管痉挛的高峰期到来之前，解除病因，就可以应用“三h”治疗，降低病人的致残率、死亡率。
颅内宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤是介人治疗的一个难点。可以采用不可脱球囊瘤颈重塑型技术和支架辅助弹簧圈栓塞技术〔1，5〕。随着颅内动脉瘤栓塞专用辅助支架neuroform 3 tm的出现，后一技术的应用越来越普遍。对于瘤颈明显大于瘤体的宽颈动脉瘤(瘤径>4 mm或径/体>1/2)，可采用球囊重塑技术进行栓塞，其技术要点是将微导管插入动脉瘤腔内并将不可脱球囊置于动脉瘤开口处，在载瘤动脉内充盈球囊封闭瘤颈，同时经微导管向瘤腔内送入可脱弹簧圈。排空球囊，若弹簧圈稳定即予解脱;若不稳定则予调整或调换,重复上述过程,直至动脉瘤填塞满意为止。再塑形技术能有效防止弹簧圈经瘤颈逸入载瘤动脉。但此技术需要在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管(球囊导管和用于输送弹簧圈的微导管)，因而技术难度增加(缺血性并发症的发生率也相应增加)，术中需持续灌洗导管和系统肝素化。 还有其他风险包括充盈球囊造成动脉瘤或载瘤动脉破裂、 载瘤动脉的暂时性闭塞引发缺血性脑卒中等，而支架辅助技术更为可靠〔1，5〕。“支架血管内成形技术” 适用于宽颈+梭形或夹层动脉瘤。其技术要点是在载瘤动脉内骑跨动脉瘤开口放置支架，通过干扰动脉瘤内的血流模式使瘤腔内血栓形成(或借助支架的支撑力量闭合动脉夹层)。但对于大部分动脉瘤单纯支架治疗无法获得理论上的闭塞效果，支架结合弹簧圈技术应运而生。支架具有潜在的致血栓性(术中正确抗凝+术后长期抗血小板治疗有助于预防缺血性脑卒中)，但另一方面又会干扰和延迟动脉瘤内的血栓形成。支架通过迂曲血管时易引起血管痉挛，累及穿通支开口(特别是累及基底动脉两侧的穿通支)，可能导致缺血或梗死。以前多用冠脉支架， 最近随着一种新型颅内专用支架neuroform 3 tm的问世，这些并发症已经明显降低。崔立山等〔5〕应用neuroform 3tm支架结合弹簧圈对15例瘤径4 mm～30 mm的宽颈、梭形动脉瘤进行了栓塞,其中6例达到完全、近完全(>95%)，9例部分(<95%)栓塞。本组l例采用了支架辅助技术，取得了良好效果。
由于顾虑到插管与动脉瘤填塞过程中血管损伤、血栓形成、弹簧圈突入载瘤动脉以及栓塞后动脉瘤对邻近血管的压迫，应采用术中全身肝素化;另一方面，操作过程中又要担心动脉瘤破裂的危险，所以许多学者主张对于近期内破裂的动脉瘤患者通常在置入第1个弹簧圈后才开始使用全身肝素化，本组也采用这一方案。对置入支架的患者术后抗凝很重要，可参照血管狭窄支架成形术后的抗凝措施。
【参考文献】
1 吕 明，吴中学.颅内动脉瘤血管内治疗进展〔j〕.中华神经医学杂志，2005;9(4)：9635.
2 余永佳，吴中学.一氧化氮及其合酶与颅内动脉瘤〔j〕.中国脑血管病杂志，2006;2(3)：9635.
3 moret j,cognard c,weil ia,et al.reconstruction technic in the treatment of wideneck intracranial aneurysm.longterm angiographic and clinical results.apropos of 56 cases〔j〕.j neuroradiol,1997;24(1):3044.
4 hop jw,rinkel gj,algrn a,et al.casefatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage;a systermatic review〔j〕.stroke,1997;28(3):6604.
5 gui ls,su pf.endovascular treatment of fusiform and widenecked intracranial aneurysms with the neuroform 3 tm and detachable coils〔j〕.j neuroradiol,2009;22(4):4553.
