老年迟发性带状疱疹误诊3例分析
【关键词】 带状疱疹;老年人;误诊
带状疱疹是由疱疹病毒引起的常见皮肤病，同时侵犯皮肤和神经组织，表现为单侧性发疹、成簇水疱、沿周围神经分布并伴有神经痛等症状的一种疾病。带状疱疹发病率较高，免疫抑制及衰老引起的免疫功能降低是引起本病的主要危险因素，故老年人易患该病。据报道，60岁以上老年人该病发病率为24.5%〔1〕。由于老年带状疱疹大多疼痛在先，出疹在后，早期常在其他科室初诊，易误诊为肋间神经痛、胆囊炎、心绞痛、阑尾炎等，从而导致误治。有报道本病早期误诊率达11.59%，其中68.75%的误诊患者先有神经痛后出皮疹〔2〕。现就我院收治的3例迟发性带状疱疹误诊病例进行分析。
1 病例摘要
1.1 病例1患者，女，90岁，因右上腹痛10 d，加重3 h就诊，无恶心、呕吐，无发热、畏寒。查体：体温 36.0℃，腹软，右上腹压痛(+)，反跳痛及肌紧张(±)。白细胞(wbc)8.0×109/l，中性粒细胞百分比(neu)88.8%。胸片示：双下肺炎症，左侧少量胸腔积液(±)。b超：慢性胆囊炎、胆囊内结石。诊断为胆囊结石并胆囊炎，予抗感染、解痉等治疗，患者肺部炎症逐渐吸收，血常规检查恢复正常，但腹痛一直无缓解，入院后第20天，患者右下胸部出现成簇水疱，请皮肤科会诊，诊断为带状疱疹，给予抗病毒、营养神经等治疗，10 d后治愈。www.11665.cOM
1.2 病例2，患者，女，65岁，因右下腹疼痛1 d就诊，无发热，无恶心、 呕吐。既往有慢性阑尾炎病史6年。查体：腹软，右下腹压痛(±)，反跳痛及肌紧张(±)。血、尿常规正常，腹部x线平片及b超检查未见异常。诊断为慢性阑尾炎急性发作，拟行阑尾炎切除术，因家属拒绝而用抗生素保守治疗，疼痛不见好转。3 d后右下腹及腰痛部出现成簇水疱，皮肤科会诊诊断为带状疱疹，给予抗病毒、营养神经及止痛药物进行治疗。2 w后治愈。
1.3 病例3，患者，女，68岁，因劳累后胸闷、胸痛1 h入院，无大汗、恶心、呕吐。有冠心病、高血压病史。查体：脉搏 80次/min，血压155/95 mmhg，心肺未见异常。wbc 9.4×109/l，neu 87.3%，谷氨酰转肽酶(ggt)62 u/l，乳酸脱氢酶 1.53 mmol/l，甘油三酯1.53 mmol/l，心肌酶检查正常。心电图v5～v6导联st段压低0.5 mv，t波低平，诊断为冠心病心绞痛。经予硝酸甘油、丹参等药物治疗，胸痛不见缓解，并时有疼痛难忍。于住院后的第5天左侧胸部沿4～5肋间出现水疱，遂诊断为胸带状疱疹，给予抗病毒、营养神经及止痛药物进行治疗。20 d后治愈。
2 讨 论
2.1 误诊原因
带状疱疹可发生在任何年龄，与机体的免疫功能降低有关，可以是一种独立的疾病，也可能与其他疾病同存，患病率和严重性随年龄增长，故老年人患病率高于年轻人，症状典型的带状疱疹的诊断不难，但先有神经痛而后出现水疱的带状疱疹在未发疹期间容易出现误诊〔2〕。本文3例老年患者误诊原因分析：①患者均为老年病人，疾病早期未出现皮疹水疱，临床表现缺乏特征性，导致病人未能选到皮肤科就诊，而选择临床其他科室诊治，被误诊为以疼痛为主要症状的相关疾病，这是造成误诊的主要原因〔3〕。②老年患者基础疾病多，常伴有高血压、糖尿病、冠心病、胆囊炎、胆石症等多种疾病，带状疱疹早期出现疼痛，与原有疾病的部位相同，临床医生常误认为是原有疾病所致，如右上腹痛误诊为胆囊炎胆结石，右下腹痛误诊是阑尾炎，左侧胸部疼痛误诊是冠心病。且患者老年越大，基础疾病越多，发生疱疹时神经疼痛越明显，客观上越易误诊〔4〕。③老年人机体反应能力低下，急症发病过程往往不典型，定位体征不明确，加之老年疾病复杂，致临床医生难以作出正确的初诊诊断〔5〕。④非皮肤专科医生对本病认识不全面，特别是对不典型带状疱疹缺乏足够认识，过分依赖于辅助检查，这也是造成误诊的一个重要方面。
2.2 预防误诊措施
(1)加强不同科室间的交流协作，提高对本病的认识。由于老年带状疱疹未发疹前大多到其他科就诊，而且初诊时体征不明显，各科医生应考虑到皮肤科疾病，减少误诊机会。(2)临床医生加强业务学习，扩大临床诊断思维，详细询问病史。带状疱疹发病前常有劳累、情绪不佳、外伤、肿瘤和一些药物可使机体抵抗力下降等情况。(3)对病人叙述的一些既往疾病，如胆囊炎、慢性阑尾炎、冠心病等，体检时应注意观察其特征，不要过分依赖仪器检查，应认真仔细地对病人进行体格检查，系统观察，认真做好鉴别诊断。(4)对于老年人具有带状疱疹神经痛特征而查不出体征的疼痛，不管有无皮疹水疱，均应考虑到带状疱疹，可通过动态观察病情变化，特别是观察局部皮肤的变化，及时作出明确诊断。
【参考文献】
1 王埃胜.560例带状疱疹临床分析〔j〕.临床皮肤科杂志，1997;26(6)：3678.
2 胡韶光，叶少琼，谢裕南.带状疱疹138例分析〔j〕.中国误诊学杂志，2005;5(14)：2706.
3 黎建海，吴伟祥.48例成人带状疱疹误诊分析〔j〕.中国实用医药，2007;2(19)：31.
4 翟 庆.带状疱疹128例误诊分析〔j〕.中国皮肤性病学杂志，2005;19(1)：52.
5 翁理城，陈国平.右下腹痛误诊为急性阑尾炎4例〔j〕.中国误诊学杂志，2005;5(2)：384.
