【关键词】 银屑病；泛发性脓疱型；辨证论治；甘草酸二胺；阿维a
泛发性脓疱型银屑病属重症银屑病,大多数患者急性发病,皮损可在数日或数周内泛发全身,表现为在躯干、四肢红斑基础上泛发黄白色浅在性的无菌性小脓疱,常伴有高热、关节肿痛、全身不适等症状。笔者运用中医辨证结合甘草酸二胺静点、阿维a口服的方法治疗此病取得满意疗效,现报道如下。
1 临床资料
选择本院近3年收治的泛发性脓疱型银屑病患者36例,符合《临床皮肤病学》中泛发性脓疱型银屑病诊断标准[1]。排除有股骨头坏死、糖尿病、高血脂及明显肝、肾功能损害和其他严重内科疾病者。其中男22例,女14例；年龄28～81岁,平均43.3岁；银屑病史最短2个月,最长20年；本次发病为1～10 d。发病前有不规则使用皮质类固醇激素、免疫抑制剂的11例,有上呼吸道感染病史者5例,有外用药刺激史者10例,有服用中药者7例,不明原因者3例。所有患者在发病开始时均有不同程度的发热,入院时发热者32例,其中高热者13例,5例合并黏膜损害,7例关节疼痛,8例红皮病,5例双下肢水肿。随机分为治疗组20例、对照组16例。2组年龄、性别、病程、病情轻重程度等方面差异无统计学意义。
2 治疗方法
治疗组：①阿维a胶囊(重庆华邦制药有限公司生产)初始剂量为20～30 mg/d。www.11665.Com②甘草酸二胺注射液(西安德天药业股份有限公司生产)150 ml加5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注, 1次/d。③中医辨证治疗。病情进展期,患者症见高热,皮肤红斑、斑块或弥漫性潮红,散在或簇集较多脓疱,部分融合成“脓湖”,局部湿烂浸渍,自觉灼热痒痛,伴心烦急躁、口干口渴、大便秘结、小溲短赤,舌红黄或少苔呈沟纹状舌,或起芒刺,脉弦滑数。治以清热凉血、解毒除湿为主。药用羚羊角粉、丹参、生地黄、牡丹皮、金银花、连翘、白花蛇舌草、白茅根、土茯苓、槐花、苦参、薏苡仁、白鲜皮、生石膏、紫草、苍术、黄柏、竹叶等。在病情恢复期或迁延期,患者体温开始下降直至体温正常,红斑颜色变淡或开始消退,脓疱渐干涸,伴皮肤干燥脱屑、口干不欲饮、便干,舌质红或黯红,少苔,脉缓或沉细者,可予上方去羚羊角粉、生石膏等苦寒之品,酌加益气养阴之天花粉、天冬、麦冬、石斛、女贞子、墨旱莲、山药等；血瘀者加鸡血藤、赤芍；风胜瘙痒者加防风、地肤子、刺蒺藜；阴虚血热型加地骨皮、白薇；双下肢水肿、尿少者加泽泻、茯苓；气虚乏力者加黄芪、党参等。水煎服,每日1剂,分2次服用。
对照组：予阿维a胶囊口服和甘草酸二胺静脉注射,方法同治疗组。
2组均辅以连柏煎剂(由黄连、黄柏、马齿苋、地榆、蛇床子、地肤子等组成,本院自制)湿敷于红斑糜烂脓疱密集处,每次20 min,每日2次。
3 观察方法
3.1 观察指标
治疗期间监测血压、血常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂等,观察有无皮肤黏膜反应(皮肤干燥、脱屑、瘙痒、口干、眼干)、脱发、唇炎、结膜炎、肌肉骨骼疼痛(关节痛、肌痛)、中枢神经系统症状(头痛、头晕、耳鸣、耳痛)、消化系统症状(恶心、呕吐、厌食、腹泻)、心悸、下肢水肿等。统计起效时间、住院天数、治愈显效率、阿维a胶囊使用剂量。其中起效时间设为从入院至体温开始下降或红斑、脓疱开始消退需要的天数；治愈显效率于患者出院时统计。
3.2 疗效标准
治愈：体温正常,脓疱消退,红斑皮损消退90%以上,无新皮损出现；显效：体温正常,脓疱基本消退,红斑皮损消退≥70%,＜90%；有效：体温正常,脓疱基本消退,红斑消退≥30%,＜70%,或有个别新皮损出现；无效：体温不正常,脓疱及红斑皮损消退不到30%,新皮损不断出现。
3.3 统计学方法
运用spss13.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示,采用t检验；率的比较采用χ2检验。
4 结果
治疗组治愈显效率为90.0%,对照组为68.75%,2组比较差异有统计学意义(p＜0.05),见表1。治疗组在起效时间、住院天数和阿维a使用剂量上均明显少于对照组,见表2。表1 2组患者临床疗效比较(略)注：与对照组比较,*p＜0.05(下同)表2 2组患者起效时间、住院天数、阿维a使用剂量比较(略)
治疗组发生皮肤不良反应8例(40.00%),血脂升高4例(20.00%),肝功轻度异常2例(10.00%),轻度腹泻3例(15.00%),经调整汤药方药及外用硅油膏部分症状缓解；对照组发生皮肤不良反应12例(75.00%),血脂升高8例(50.00%),肝功异常3例(18.75%),骨骼肌痛2例(12.50%),有3例疗效不显著加阿维a剂量10～20 mg/d,1例因肝功能显著升高停用阿维a。
5 讨论
西医治疗泛发性脓疱型银屑病主要应用激素、免疫抑制剂等,虽然近期疗效好,但停药后病情易反跳,而且也会产生严重的不良反应。采用阿维a和甘草酸二胺结合中医辨证治疗,可有效缩短病程,缓解症状,减少不良反应发生。
甘草酸二胺注射液对巨噬细胞引起的超氧基因的释放有明显的抑制作用,并能抑制花生四烯酸的级联反应,抑制肥大细胞释放组胺等化学介质及稳定细胞膜,也有免疫调节和协同皮质激素的作用,因此有强大的抗炎、抗过敏作用,同时有降酶、保肝的作用。阿维a可以调节角质形成细胞的终末分化,抑制其增殖,在临床上可使银屑病的红斑鳞屑减少,斑块变薄；还具有调控病变部位炎症反应和免疫反应的作用,对体液免疫及细胞免疫均有影响。但因其不良反应较多,使临床应用受到限制、患者依从性降低。
中医认为,本病多因情志内伤,郁结化火,入于血分,加之饮食不节,脾胃运化失司,日久生湿,湿热蕴结,兼感毒邪,发于肌肤而致。热毒与湿邪胶结,热盛则酿气血为脓,化脓则热毒外达,诸症随之减轻,但湿邪胶着难去,郁久又化热,积毒又可外发而化脓,故一发一息是其特点。该病早期邪盛而正不衰,治宜清热凉血、解毒除湿,以羚羊角、生地黄、生石膏、牡丹皮、白茅根、槐花、紫草、丹参清营凉血；土茯苓、苦参、薏苡仁、苍术、黄柏清热解毒除湿；金银花、连翘、白花蛇舌草清热解毒；竹叶透营转气。中后期热解但因湿热久蕴,耗气伤阴而见气阴两虚之证,临床应注意兼顾扶正祛邪,故以天花粉、天冬、山药等益气养阴,而慎用伤阴耗液之品。连柏煎剂有显著消炎止痒、促进糜烂面干燥、促进红斑脓疱消退等作用,其中黄连、黄柏、马齿苋均能清热解毒；地榆凉血解毒；蛇床子、地肤子杀虫止痒。诸药相伍,内服外敷,标本兼顾,故可收较好疗效。
【参考文献】
[1] 赵 辨.临床皮肤病学[m].第3版.南京：江苏科技出版社,2001.746.
