作者：苗明三，郭艳，尹俊涛

【摘要】  　　目的探讨中药外用研究的思路和可行性。方法从分析中药外用的特点入手，针对中药外用疗效尚可、推广较少、水平较低，剂型较多、制备简单、技术不高，理论滞后、笼统指导、机理不明的实际情况，提出开展中药外用研究的思路。结果开展中药外用研究的主要思路是增补外用功能、完善外用理论，溶入现代技术、提高产品质量，增加外用品种、提高临床疗效。结论通过对中药外用的特点分析，提出了可行的中药外用研究思路。

【关键词】  中药外用 外用现状 存在问题 研究思路

　　中药外用的特点在于不通过胃肠道，减少了对胃肠道的刺激，避免了肝脏的首过作用和对胃肠道环境的破坏作用，药物经皮肤或黏膜给药，可提高制剂的生物利用度，既可发挥局部治疗作用又可透过皮肤或黏膜的吸收作用达到全身的治疗目的；以外用形式给药方法简便，全身不良反应相对较小，患者容易接受。近年外用给药的开发研究日益受到重视，但是，中药的外用存在许多不足，限制了它的进一步发展。

　　1  中药外用的特点

　　1.1  疗效尚可，推广较少，水平较低中药外用对于一些疾病，方法简便，疗效明显，如广泛用于皮炎、鸡眼、烧伤、白癜风、腰椎病、颈椎病、肩周炎、宫颈炎、感冒、高血压病、中风、便秘、癌性疼痛等疾病的治疗。WWW.11665.cOm有些外治药物能迅速发挥疗效，可能是通过穴位刺激、经络传感；也可能是经皮肤、粘膜等处渗透扩散，吸收入血；也可能通过其它途径或者是多方面的综合作用，从而达到治疗疾病的目的。除治疗跌打损伤、痹证疼痛等的外用制剂外，虽有不少中药外用的剂型，但得以推广应用的并不多，剂型有待进一步优化，疗效也需要进一步提高。现代技术在外用制剂中的应用相对口服来讲较少。由于外用中药成分多［1］，相对剂量小，不能完全穿透具有多层生物膜结构的皮肤，经皮吸收入体内的量有限，同时存在众多的干扰因素，从透皮实验所获取的测定中药透皮成分仍有较大难度。并且许多方法目前只能局限于动物实验，不适宜于人体，经皮制剂的临床及作用机理研究亟待加强。在中药外用中更需引入透皮给药系统，使外用药物应用范围扩大、工艺科学、质量较高，更好地发挥疗效。

　　 1.2  剂型较多，制备简单，技术不高中药的外用剂型较多，常用的有膏药、糊剂、浴剂、搽剂、酊剂、油剂、熨剂等。由于中药新辅料的出现特别是高分子药用辅料的发展，促进了中药透皮剂型的开发与研究，出现了涂膜剂、膜剂、凝胶剂、巴布剂、穴位贴敷剂、贴片及经膜给药的片剂、栓剂、膜剂、棒剂等。由于多数传统剂型的制备相对简单、不规范，质量控制、临床疗效均有待提高。即使是新剂型的应用也存在上述问题。中药经皮给药新制剂开发的主要难度是提高载药量及有效成分含量、增加合适的外用剂型及成型工艺、完善制剂的质量标准等。这些由中药自身特点决定的实际困难，可依靠多学科合作以及合理应用现代制药技术来克服。如选用先进的中药前处理技术，既富集中药提取物中有效成分，又保持多成分间的促渗作用；用富集物投料，药料体积小，便于成型，指标成分含量稳定，成品质量可控。

　　1.3  理论滞后，笼统指导，机理不明吴尚先［2］]《理瀹骈文》的问世，标志着中药外治这一分支体系的建立和外治理论基础的形成。吴氏认为:“外治之理，即内治之理”，外治与内治一样，均是以中医基础理论为指导，明阴阳五行，识脏腑经络，辨寒热虚实，分标本缓急等，二者并无实质区别。但细致分析，现有外治中药的理论存在不少问题，除一些推测和演绎外，其外用理论的核心就是“外治之理，即内治之理”，初听很有道理，但细致分析却发现有很多问题。一方面外用中药，吸收较少，其被吸收的活性成分更少，与内服也有较多差异，如没有肠道菌群的代谢、肝脏的代谢、药物的相互影响等;另一方面传统中医药理论的形成是以内服为主的前提下形成的，内服的功效与外用功效有差异，但绝大多数中药并没有体现出来，用内服为基础形成的理论推广到外用药物，会导致较大变化，很多都不能说明问题或很牵强，如人参内服大补元气，外用怎样补？吴茱萸已有的功能如何说明其外用降压作用？外用药物发挥作用主要是通过皮肤和黏膜吸收，药物透皮吸收过程包括释放、穿透及吸收进入血循环三个阶段。皮肤给药吸收主要通过角质层细胞、细胞间隙或通过毛囊和皮脂腺。分子量小的药物，能向角质层中扩散，尽管数量很有限，但扩散速度越往里越大;分子量较大的药物则以毛孔和汗腺为主途径。当达到平衡后，强极性药物主要是以与组织蛋白水合的水等为媒介进行扩散的;极性低的药物则通过脂溶性扩散，如用麝香追风膏治疗呃逆就是通过皮肤发挥作用的。而气雾剂、栓剂和棒剂也是通过粘膜吸收而发挥作用的。中药外用吸收很少，加之成分复杂、含量较低，复方则更为复杂，且不少中药成分分子量较大，单纯从透皮吸收不能阐述其中药外用的机理，也不符合临床应用的事实。虽然穴位刺激、经络传感在一定程度上能从中医理论解释中药外用的特点，但缺少相应的现代医学基础实验和现代理论基础的证实，距国际共识还有漫长的距离，且穴位刺激等缺少不同中药作用的较好阐述，对于外用中药治疗整体病变机理研究的现代医学基础普遍不足。
   
　　中药外用治疗局部病变虽然多数能给出一些阐述，但单纯从成分作用特点往往不能很好地解释中药好的临床疗效，如治疗癣疾等，单纯从抑菌角度来阐述有很多问题也解释不清，因中药外用的抑菌作用普遍比西药低几个数量级，但疗效并不明显比西药低太多；再如五倍子［3］系收涩药，味酸涩，性寒，归肺、大肠、肾经，内服具有敛肺涩肠、止血等作用，外用治疗牙痛、盗汗、鸡眼疗效明显，但已有功能和药性无法对其外用的确切疗效给以很好的解释和指导。中药外用缺少相对应的中医药理论的指导也是其发展受限的原因之一。
   
　　中药外治理论与迅速发展的外治方法和外治的确凿疗效明显不协调，这就需要我们对外用中药的功效进行整理、规范、提炼，中药功效的产生基础是临床应用，中医基础理论、功效与临床应用之间又有着必然的联系，通过建立中药外用功效与临床应用分析系统，可以初步建立常用中药的外治功效，结合动物实验研究和临床验证，可进一步规范中药的外用功效，从而建立与内服相对应的常见外用中药功效。在建立常见中药外用功效的基础上，依据穴位刺激、经络传感，并结合现代经皮给药和全息生物理论等，进一步完善中药外治理论，使中药外治理论更加丰富、完善和有实际意义，以便进一步指导外用中药的临床应用。只有这样才能促进中药外用研究和应用的发展。

　　2  中药外用研究的思路

　　2.1  增补外用功能，完善外用理论

　　现有的临床中药外用功能主要是借鉴中药的内服功能，但中药经口服用后其成分除直接吸收进入血液并产生作用外，还有很多其他的因素，如肠道菌群对中药成分的影响、中药成分之间的相互影响、中药对肠道菌群产生的间接作用、吸收进入血液的成分经肝脏转化后产生的作用等。正是内服药经过如此多的间接作用而导致了中药口服的现有功能。如果直接将内服药的功能引为外用药的作用，难免会有些牵强，同时留下功能药性的空缺，也不利于指导临床应用。2005年版《中国药典》中载药551种，其中只标出可外用的有7种，既可内服又可外用的有132种，在这132种可外用的中药中只有硫磺、白矾、轻粉3种中药明确标有内服和外用的功能，内服和外用功能差异较大，如硫磺外用解毒杀虫疗疮，内服补火助阳；白矾外用解毒杀虫、燥湿止痒，内服止血止泻、祛痰祛风。其他能外用的中药，往往只是以主治病症方式记载，所记载的功能有些与外用主治一致，更多则是功能与外用主治相差太大，功能不能指导临床应用。《中国药典》中记载的中药的外用作用只是所有外用中药中一小部分疗效明确、公认的，现实中还有很多中药经常外用，却没有被记载下来。然而，有应用就需要有相应的外用功能指导。目前多数中药的功能在中药外用还不太多的唐代以前［4］就已经形成，后世随着中药外用的增加，中药外用功能多是将内服的功能直接拿来套用。这种引用有些是符合中药理论的，如黄柏清热燥湿，外用可以治疗湿疹瘙痒；有些就比较牵强，如吴茱萸内服散寒止痛，外用治口疮、高血压病；还有些是临床实践中新发现的，如补骨脂外用治疗白癜风、白疕，其已有的“补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻、纳气平喘”的功能记载无法指导临床外用。因此很有必要增补中药外用功能，在中医药理论的指导下，结合药物透皮吸收、穴位刺激、经络传感等理论，创建新的中药外用理论体系。

　　2.2  溶入现代技术、提高产品质量

　　提高药物外用的疗效，可从透皮给药［5］和粘膜给药两个方面来考虑。透皮给药系统的研究主要集中在增加透皮速率和增加药物透皮量上，寻找新的透皮促渗剂和新型透皮给药载体将是研究的重点。dcms是近年fda批准的一种亚枫类透皮促渗剂，dcms促渗效果强，特别是对极性药物的促渗效果更佳。目前还有改变亲水基团极性和亲脂基团链长的系列氮酮类似物正在开发研究中。研究表明，植物挥发油用作促渗剂的研究越来越多，应更加关注一些挥发油衍生物的研究；应用天然产物的复合促渗剂的研究在一些国家已成为研究的热点。现代新的透皮给药载体有纳米粒（囊）和脂质体，研究表明，用脂质体作载体时，在一定压力下，可顺利穿过孔径是其大小的1/5甚至是1/10的小孔而自身完整性不受影响，正在研究的类脂纳米粒的透皮机制及临床应用，将是一种较理想的透皮药物载体。鼻腔粘膜给药应防止某些药物对鼻纤毛的毒性、提高药物在表面积有限的鼻腔粘膜的吸收量以及注意剂型问题。鼻腔粘膜给药系统的基础和应用基础研究包括药物、附加剂以及防腐剂等对鼻纤毛的毒性评价，研究其应用机制和降低毒性作用的方法，是寻找促进药物在鼻粘膜吸收的新型渗透促进剂、筛选适用于鼻粘膜给药的药物新辅料。对于口腔、眼、直肠、阴道粘膜给药系统，则应克服相应制剂在腔道内的存留时间短、吸收量有限的问题，研究和开发出在这些腔道内具有特殊粘附作用的生物粘附材料和新型促渗剂，这是解决这些腔道内粘附给药系统问题的关键。
   
　　目前色谱技术在中药制剂分析和质量控制方面占主导地位，应加大高效液相色谱法、气相色谱法、薄层色谱法等在外用制剂质量控制和工艺筛选中的应用，提高外用制剂的质量。

　　2.3  增加外用品种、提高临床疗效虽然应用于临床的中药外用制剂不少，但主要集中在外用膏剂、搽剂等，多为局部应用，具有抗炎镇痛等作用。要充分利用中药本身的特点，结合现代外用制剂给药系统的优势，增加中药外用品种，扩大应用范围。目前，对于增加外治中药品种的研究，已有一些成功的例子，如过去云南白药只有散剂［6］，现被制成胶囊剂、气雾剂、贴膏剂、酊水剂、创可贴等多种剂型，并且其应用领域也不断扩大，被广泛应用于内科、外科、妇科、儿科、五官科、皮肤科等多种疾病的治疗。有些外用剂型通过优化，可提高外用疗效、降低不良反应，如将黑膏药改成亲水性巴布剂。通过增加药物的品种，能够更好地用于临床，从而可以扩大外用药物的应用范围，提高外用药的疗效。

　　3  展望
   
　　中药外用的研究虽然已经取得了一定的成绩，正从以往的“验证性研究”向“创新性研究”过度，由宏观到微观的深入。但中药外用的整体研究仍然落后于其他领域，且其基础研究又落后于临床治疗。因此，只有具备相对完善的中药外用功能和外用理论体系，才能更好地指导中药的临床外用；同时，在外用功能与理论形成的过程也能促进中药外用的极大发展；只有在中药外用制剂中溶入现代技术、提高产品质量，才能保证外用中药的疗效，由于中药外用本身缺少传统理论的指导，因此，在新理论体系形成过程中融入现代技术，既可促使新外用理论的形成，也可促进中西医药理论体系的融合；只有增加中药外用品种、提高临床疗效，才能使中药外用更有市场，使外用理论和外用功能更具有价值，从而使中医药为人类健康做出更大的贡献。

【参考文献】
  　　［1］苗明三，郭艳，张瑜，等.中药外治理论、外用功效及存在问题［j］. 河南中医学院学报， 2004，19(6):19.

　　［2］滕佳.中药外治史略［j］. 江西中医学院学报，2004，16(4):29.

　　［3］郭光华.中药“五倍子”外用经验谈［j］. 中医药研究，2002，18(4):18.

　　［4］蔡秋生.论中药外治的形成与发展［j］. 海南医学，2001，12(7):64.

　　［5］李园，李佩文.中药外用透皮吸收研究进展［j］. 医学理论与实践，1999，12(6):367.

　　［6］李凤兰，张庆利.云南白药的临床外用治疗进展［j］. 中国社区医师，2003，21(19):25.