关键词】 复发性流产 封闭抗体 张萍青
张萍青主任医师曾师从国家级名中医裘笑梅，得其真传。从事中医妇科临床30余年，积累了丰富的临床经验。擅长应用中西医结合的方法诊治妇科常见病、多发病，对子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、abo血型不合及免疫不孕等疑难杂症有独特的见解，治疗封闭抗体不足性复发性流产疗效显著。笔者有幸师从张萍青老师，临证侍诊， 受益匪浅。现将其经验整理总结如下。
1 病因病机，脾肾为先
复发性流产(recurrent spontaneous abortion,rsa)是指连续2 次或2次以上的自然流产。封闭抗体(blocking antibody,ba)是指在正常妊娠中，滋养细胞携带的父系抗原刺激母体免疫系统产生的一类igg抗体，它可以和母体淋巴细胞及胚胎的滋养细胞相结合，从而阻断母儿之间的抗原识别及其引起的继发排斥反应。根据封闭抗体免疫病因学分析，ba不足导致的母胎免疫识别低下可能是rsa的一个主要病因[1]。
rsa属中医“滑胎”范畴，发病与肾精之健固、冲任之协调、气血之盛衰密切相关。封闭抗体不足性复发性流产的临床表现与“滑胎”类似，然而，疾病演变过程中所涉及的病理变化又与脾虚有关。张师认为，胎孕之形成在于肾精，胎元之固尤在于肾气、肾精。但肾气、肾精之充实又必赖后天水谷之精气以养之。正如张介宾所说：“脾属土，土为万物之本，故运行水谷，化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也。WwW.11665.Com”先天肾精充盛必赖于后天脾土滋养。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”张师将该病病机归咎于脾肾虚弱。各种病因导致脾胃虚弱，运化失司，气血不足，气虚则卫表不固，邪气易凑，营血亏损，孕后胎失所养而致滑胎。屡孕屡堕，久病及肾，反复发作，肾气亏损，冲任不固，胎失所系，迁延日久，从而形成恶性循环，每致有孕必堕。张师认为，脾虚气血不足为该病发生之先导，肾虚为发病之本，影响疾病康复，胎元难固。
2 重用芪术，健脾益气
张师临证治疗rsa脾肾兼顾，孕前尤重健脾益气兼顾补肾固冲，孕后以补肾安胎兼顾健脾益气。封闭抗体不足性复发性流产患者，临床上除见屡孕屡堕主症外，常兼有神疲乏力、精神差、纳呆腹胀、便溏、舌淡苔薄白或腻，脉弱等脾胃虚弱之症。前人有“脾阳宜动，动则运”，张师强调“运则健”，以炙黄芪20g配伍炒白术15g大补脾气，一则取两者温补之性，健脾益气;二则两者配伍以固表御邪，增补气之功。《本草求真》指出：“黄芪味甘性温，质轻皮黄肉白，故能入肺补气，入表实卫，为补气药之最，是以有耆之称。色黄入脾，色白入肺，而能升气于表。”《医学衷中参西录》亦谓：“黄芪者，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”。《本草求真》云：“白术专入脾，味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”药理研究表明，黄芪主要含苷类、多糖、黄酮等，能增强和调节机体免疫功能，提高机体的抗病力。白术主要含挥发油，有一定提高白细胞作用，能促进细胞免疫功能[2]。
3 健脾调经，分期论治
根据月经生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化人为调节月经四个时期，使月经较规律地满盈溢泻。张师临床上分四个周期分别用药。
3.1 阴长阳消期 即卵泡发育期。每次月经后，卵巢内的许多始基卵泡开始发育。张师强调卵泡的发育与阴精的滋长相关，根据此期特点，用药上以理气健脾、滋养阴精为主，药用白芍、白术各15g，绿梅花5g，枸杞子、女贞子各20g，莱菔子15g，川椒3g。张师十分推崇张景岳之“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”观点。此方妙在一味川椒，《本草其真》指出其“能上入于肺发汗散寒，中入于脾暖胃燥湿消食，下入命门补火治气上逆。”张师以一味川椒辛热纯阳之性配合一派阴柔之物，阳中求阴，使得阴精无处不达，通达三焦。
3.2 重阴转阳期 即排卵期。排卵期是重阴转化为阳的时期，亦是调月经，促生育的关键时期。针对该期特点，张师用补益肾阴肾阳，破气活血化瘀以促排卵，方药：女贞子、枸杞子、菟丝子各20g，赤芍、三棱、莪术各15g，丹参、仙茅、仙灵脾各20g。同时嘱患者树立排卵意识，在性生理上唤起原有节律活动，诱发排卵。张师主张袁了凡“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎也”之论。
3.3 阳长阴消期 即黄体期。排卵后黄体形成，分泌黄体激素，基础体温上升，阳开始生长，阳长则阴消，物质转化为能量。治疗以温补肾阳为主，方药：仙茅、鸡血藤、仙灵脾各20g，苁蓉、巴戟天、鹿角片各15g。然阳长至重，易引起心肝气火上升，气火升浮，出现烦躁、乳胀、寐差，可酌加知母9g，黄柏6g，监制仙茅、仙灵脾辛燥之性，柴胡10g，枳壳15g，荔枝核10g疏肝通络。
3.4 重阳转阴期 即行经期。该期黄体退化，重阳转阴，气血活动，排出经血。排卵后，女子体内阳长阴消，重阳必转阴，转化的结果是排泄月经。治疗以养血调经方药如四物汤加泽泻、泽兰各10g，益母草、丹参各15g。
4 疏肝调志，宁心安神
罗东逸《名医荟萃》引何伯斋说：“女子以血为本，女子以肝为先天”。肝藏血，性喜条达而主疏泄，是调理气血的主要脏器。张景岳《妇人规·胎孕类》云：“凡妊娠数堕胎者，必以气脉亏损而然。而亏损之由，有禀质之素弱者，有年力之衰残者，有忧怒劳苦而困其精力者，有色欲不慎而盗损其生气者。”复发性流产患者屡孕屡堕 ，情志不畅，肝郁不舒，气血易滞，或肝郁克脾，脾虚不能化生气血，胎元失养。因此，对患者进行心理疏导很重要。临床用药上不论其有无肝气郁滞情况均可加疏肝解郁、通经活络之味，如柴胡、枳壳、玫瑰花、佛手花、郁金、石菖蒲，以及调肝养肝之药如枸杞子、菟丝子、女贞子。《傅青主女科》指出：“胞脉者上系于心”、“胞脉者系于肾”，子宫之藏泻，胞脉、胞络制约与心肾交济密切相关。复发性流产者，精神紧张，夜难成眠，心肾不交，子宫失藏，屡孕屡堕，对症方中常加入炒枣仁、淮小麦、夜交藤、灵芝等宁心安神之品1～2味。
5 典型病例
张某，女，30岁，因停经2月余，自测尿hcg(-)，于2008年10月15日初诊。末次月经2008年8月27日。既往曾孕70余天自然流产3次，查torch、血型抗体效价、抗磷脂抗体、夫妻双方染色体等皆正常。2008年10月查封闭抗体：cd3 6.4%， cd8 0.6%， cd4 2.5%，封闭抗体-320.32%，抗独特型封闭抗体-235.15%。诊为封闭抗体不足性习惯性流产。
症见小腹胀痛，体倦乏力，腰背不舒，焦虑不安，纳谷不香 ，舌略黯红，苔黄，脉沉细。证属脾肾不足。治以健脾补肾，养血调经。方拟二仙汤加减：白芍、白术、黄芪各15g，绿梅花、砂仁各5g，熟地、仙茅、仙灵脾各20g，苁蓉15g，知母9g，黄柏6g。1天1剂，水煎2次分服，共7天。联合黄体酮胶囊100mg，1天2次，共5天。
二诊：服上药后，月经未至，症见纳食增加，乏力好转，晨起有痰，乳房胀痛，心烦易怒，舌红，苔薄白稍腻，脉细。证属脾虚肝郁。治以疏肝健脾，活血调经。拟四逆散合四物汤加减：柴胡10g，枳壳15g，胆南星12g，当归、川芎、赤芍各15g，熟地20g，砂仁5g，王不留行12g，黄芪15g，佛手10g。1天1剂，水煎2次分服，共7天。
三诊：其间于2008年10月23日行经，色红，量中等偏多，6天净。症见面色无华，经行稍腹胀，胃脘不舒，舌红，苔薄白，脉细弱。经后气血虚弱，治宜健脾益气，滋阴补血。拟四君子汤合左归丸加减：党参、白芍、白术各15g，绿梅花5g，黄芪20g，枸杞子、菟丝子、女贞子各20g，白扁豆15g，葛根30g，九香虫10g。1天1剂，水煎2次分服，共7天。
四诊：服药后带下量渐增多，质由稀变稠，少腹隐痛，情绪起伏明显，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。此期月经第13天，出现氤氲之候，治疗以补益肾阴肾阳，破气促排卵为主。拟促排卵汤加减：女贞子、枸杞子、菟丝子各20g，三棱、赤芍、莪术各15g，丹参、仙茅、仙灵脾各20g，苁蓉15g。1天1剂，水煎2次分服，至其出现拉丝状或蛋清状的白带。
五诊：服药后月经未转，患者感乳房胀痛，腰背酸楚，肝郁不舒，夜寐尚安，纳食欠佳，二便自调，舌边尖红，苔薄白，脉细数。治以疏肝解郁，活血通经。拟桃红四物汤加减：桃仁、红花各12g，当归、川芎、赤芍各15g，丹参20g，鳖甲、荔枝核各15g，王不留行12g，1天1剂，水煎2次分服。
根据患者的月经周期用药，月经每45天如期而至。连服3个月经周期后，患者月经逾期未转，查尿hcg(+) ，血β-hcg 13485.00 miu/ml，孕酮19.93ng/ml，诊为“早孕”。孕后予以补肾健脾，养血安胎。以寿胎丸合四君子汤加减：女贞子、枸杞子、菟丝子各20g，桑寄生、杜仲各15g，桑叶10g，太子参、白芍、白术各15g，绿梅花5g，黄芪20g。若恶心呕吐早孕反应明显，加苏梗、苏叶各6g，制半夏10g，旋复花9g(包)和气降逆止呕;若脾胃胀闷不适，加淮山药15g，陈皮10g健脾和胃;若腹痛腰酸，阴道少量出血，加黄芩10g，苎麻根30g清热凉血安胎。并配合黄体酮注射液20mg肌肉注射，1天1次，黄体酮胶囊100mg，1天2次，口服。每隔1周复查血β-hcg及孕酮，根据β-hcg、孕酮及盆腔b超孕囊大小是否与停经月份相符，逐渐减量。2009年3月复查封闭抗体示：cd3 1.9%， cd8-1.1%， cd4 2.2%，封闭抗体0.36%，抗独特型封闭抗体13.77%。药后封闭抗体明显好转。b超见胚胎成活，可见胎心搏动。随行围生期保健，期间嘱患者卧床休息，舒畅情志。孕期患者病情平稳，未见腹痛及阴道流血。
【参考文献】
[1] 林其德.免疫所致复发性流产和习惯性流产[j].中华妇产科杂志,2000,35 (12)：760.
