【关键词】  妇科病 陈少春 从肝论治

导师陈少春是杭州市中医院主任医师，硕士生导师，曾师从已故国家级名中医何子淮主任医师，现任浙江省中医学会妇科专业委员会委员。从事中医妇科临床医疗和科研工作40余年，擅长治疗各种妇科杂病。笔者跟师期间，受益良多。本文就陈师从肝论治妇科病经验总结如下。

　　1 肝与妇科生理病理

　　叶天士在《叶氏医案存真》、《临正指南医案》中都提出“女子以肝为先天”。女子以肝为先天，可以从肝主疏泄、主藏血及肝经循行方面来理解。

　　1.1 肝主疏泄 肝具有疏通、 宣泄人体气机而使之舒发、 畅达的作用。 肝主疏泄则可以协调冲、 任二脉的正常活动， 肝主疏泄功能正常， 足厥阴肝经之气调畅， 冲、 任得其所助， 则任脉通利， 太冲脉盛， 月经按期来潮， 带下分泌正常， 孕育分娩顺利。 肝的疏泄条达功能可使全身之血按时、 按量、 按需进行调节分配。 如肝气失于条达， 肝失疏泄， 势必造成经行紊乱， 或先或后， 或闭或漏， 痛经， 乳汁不畅，则变生乳胀结核。 《血证论》说：“肝属木， 木气冲和条达， 不致遏郁， 则血脉得畅。” 由此可见， 肝主疏泄功能与女子生理特性息息相关。

　　1.2 肝主藏血 女子以血为根本，经血原本是阴血，赖肝所藏之血的充实，下注冲任，血海盈溢，促使经事来潮。孕育亦赖肝血聚而养胎，产后泌乳，乳计原由精血所化生。《经脉诸脏病因》有“女子以血为主，血王(司旺)则经调而子嗣”之说。Www.11665.cOM若肝血不足，肝血不疏，肝血不藏，均可导致经、胎、乳之病变。由此可见，肝具藏血功能与女子生理功能关系密切。

　　1.3 肝经循行 肝经的循行路线为“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……布胸肋，循咽喉之后 ”。肝经循行于人体的阴器、胞宫及乳房。肝经功能正常，则妇女月经按期来潮，产后乳汁分泌正常。反之则出现月经紊乱、痛经、两胁、乳房及两少腹胀满等病变。

　　2 注重乙癸同源，肝肾同治

　　陈老师对乙癸同源的认识有二：一者肝肾同司下焦，根据五行理论，肝属本，肾属木，肝为肾之子，二者为母子关系。水能涵木，肾水充足则肝木得以滋养，肾水不足则肝阴亦亏。肝藏血，主疏泄;肾藏精，主封藏;肝肾同源，精血互生，肝血肾精相互为用。所以，补肾即补肝，补肝即补肾。组方：熟地12g，枸杞子、酸枣仁各15g，生地12g，百合15g，麦冬10g，何首乌15g，生白芍10g，阿胶珠(烊化)10g，紫河车3g，女贞子、旱莲草各15g等滋补肝肾。

　　二者肝肾之相火又可以相互影响。朱丹溪认为，相火寄于肝肾两部，火内阴而外阳，主动。中医有“龙雷之火”之说，龙火起于肾，雷火起于肝，龙雷之火，名异实同，皆肝肾阴阳偏衰而来[1]。代表方为镇肝熄风汤、三甲复脉汤。组方：龟版10g，煅牡蛎30g，石决明15g，鳖甲10g，龙齿30g，磁石15g，珍珠母30g等育阴潜阳，用阴药以填下焦，用介类以重镇，兼能熄风。肾之龙火得潜，则雷火不致妄动;肝之雷火得藏，龙火亦不会升腾。

　　3 疏肝理气解郁，调节情志

　　《傅青主女科》谓：“天癸既行，皆从厥阴论治”主张扶正解郁，善用疏肝解郁之法论治月经失调诸症。肝性喜条达而恶抑郁。情志因素易致肝的疏泄功能失常，造成肝气郁结，加之女性经、带、产、乳等生理特点，常见月经不调、痛经、闭经、经行吐衄、经前乳胀及经前诸证、阴痒、恶阻、子痫、不孕、产后乳汁不通、脏躁等病证。因此，治宜疏理肝气，调节情志。组方：香附、乌药、川芎、柴胡各10g，玫瑰花、绿梅花各5g，八月扎、青皮各10g，橘叶、橘核各5g，路路通15g，生麦芽30g，合欢皮15g等。但疏肝理气之品多辛散香燥，易损伤阴血，故气阴不足，元气虚弱，或阴血耗伤者慎用。

　　4 暖肝温经散寒，补养调冲

　　肝病多热，亦有寒者。素体阳虚，寒从内生，或外邪入侵，寒客胞中。足厥阴肝经络阴器，与冲任二脉相通，血为寒凝，经脉受阻，影响冲任胞宫而致病，常见月经后期量少、痛经、闭经、不孕、产后腹痛、胎萎不长等，症见面色青白，四肢逆冷，经行小腹冷痛、舌质淡、脉沉迟。组方：小茴香5g，淡吴萸、肉桂各3g，艾叶5g，荔枝核、橘核、乌药、当归各10g等。以温散为原则。肾虚者加，菟丝子30g，鹿角片10g，巴戟天、石楠叶各15g，葛根30g，炒川断15g;脾虚者加淮山15g，焦白术10g，茯苓12g，砂仁3g，鸡内金15g等;手足厥冷者加桂枝、熟附子各5g，山萸肉10g。

　　5 清肝泻火，除湿止带

　　七情过极，肝气拂逆，木郁热炽，五志化火。肝经火炎，血逆气乱，在妇科疾患中，表现有经行早期、量多、色紫、经行吐衄、血热崩漏、经断前后诸证及妊娠心烦、小便淋痛、脏躁等，伴有头痛头晕、面红耳赤、口苦咽干、两胁胀痛、烦躁易怒、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉弦数。治宜逆者平之，热者清之。组方：焦山栀、夏枯草、炒丹皮、黄柏、黄连、制军、赤芍、白芍各10g，败酱草20g，乌药10g，乳香、没药各5g等。也可酌情采用龙胆泻肝汤。

　　郁火内结，肝经湿热下注，症见带下量多、色黄或赤白相兼、质稠、气腥臭、阴痒、月经先期、量多、崩漏、经行吐衄、小腹胀痛、胸闷纳呆,经前乳胀、口干口苦、烦躁易怒、尿黄涩痛、大便干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数等。临床常见于慢性盆腔炎，缘病程日久，肝郁乘脾，生湿化热，加之湿热余邪，久羁不去，肝火挟湿热，流注下焦及任带二脉，使任脉失固，带脉失约而成。《景岳全书·妇人规》云：“带下有因肝经怒火下流者”。 治疗当以泻肝清热，除湿止带为主。陈老师用清肝泻火，同时予以健脾化湿，药用大腹皮10g，生山楂30g，茯苓皮15g，生姜皮10g，炒扁豆15g，泽泻10g，姜半夏10g等。

　　6 注重整体，重视心理调节

　　随着现代医学模式从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，诊疗疾病的手段亦从以往单纯对生理上疾病的治疗，向同时充分考虑心理、社会因素对疾病的影响转变。这与中医的“天人相应 ”、“形神合一 ”的整体观念是一致的。张景岳在论及月经病时强调：“但使精气无损，情志调和，饮食得宜，则阳生阴长，而百脉充实，又何不调之有?苟不知慎，则七情之伤为甚，而劳倦次之。”强调了心理调摄对妇女健康的重要性。陈老师在妇科病诊治过程中十分重视整体调理，同时也重视心理治疗，强调情志失调所致疾病在治疗时首先应使患者解除顾虑、平和心境。医者应耐心地听患者的倾诉，充分解释病情、症状、用药及治疗目的，使患者打消顾虑，积极配合治疗，增强治愈疾病的信心。

　　7 病案举例

　　例1：肖某，女，48岁，2009年4月9日初诊。诉月经紊乱，月经时2～4月一行，未次月经2009年3月6日。近1个月心悸胸闷时作，疲劳后加重，烘热汗出阵作，夜寐不安，大便溏泄，脉细，苔薄白。此为肝肾亏虚，水不涵木，致肝体失养，肝郁乘脾;治宜补养肝肾，养血宽胸，兼健脾止泻。组方：淮山15g，杜仲10g，葛根30g，郁金、佛手片各10g，丹参15g，生白芍10g，地骨皮10g，焦白术12g，炒扁豆、瘪桃干各15g，橘皮、络各5g，生黄芪、太子参各15g，炙甘草5g，制半夏10g，淮小麦30g。7剂，服药后大便正常，烘热汗出，心悸胸闷好转，仍有夜寐不安，上方去黄芪、太子参、焦白术、炒扁豆、橘皮、络、半夏，加何首乌、酸枣仁、红枣各15g，绿梅花5g，薤白10g，橹豆衣15g，调理1个月而愈。

　　例2：李某，女，19岁，2008年6月6日初诊。诉经期延长，鼻衄，量较多，未次月经2008年5月19日，半月净，脉细，舌红苔薄。此为肝经有热，血逆妄行。治宜滋肾凉血清肝。组方：生地12g，何首乌15g，乌贼骨10g，茜草6g，炒丹皮10g，川牛膝15g，瓦楞子15g，卷柏15g，蛤壳12g，元参、知母、龟版(先煎)各10g，紫草15g，地骨皮10g，炙甘草5g，枸杞子15g。7剂，服药后胃脘不舒，上方去龟版、何首乌、生地、卷柏等，加橘皮、络各5g，砂仁(后下)3g，生黄芪、太子参各15g。又7剂后月经来潮，未见鼻衄，改方：生黄芪、太子参、炒川断各15g，乌贼骨10g，茜草6g，益母草、川牛膝各15g，炒丹皮、香附、乌药各10g，何首乌15g，蛤壳12g，炙甘草5g，元参10g，生熟地各12g，砂仁(后下)3g。1个月后，月经正常，鼻衄痊愈。