【摘要】 目的：探讨中西医结合方法在腹部手术后早期炎性肠梗阻治疗中的价值。方法：回顾性分析32例术后早期炎性肠梗阻的临床特征，在肠梗阻一般治疗的同时辅以中药治疗。结果：32例患者经胃肠减压、抗炎，应用生长抑素、肾上腺皮质激素、全胃肠外营养并结合中药等治疗，全部病例均治愈，平均治疗时间为14 d，无1例发生肠坏死。结论：术后早期炎症肠梗阻采用中西医结合的方法保守治疗是有效的。
【关键词】 术后早期炎症肠梗阻;中西医结合;保守治疗;坏死
treatment of early postoperative inflammatory bowel obstruction with combination of tcm and western medicine：a report of 32 cases feng shan-bin，jiang zhong-min，hu xu-dong (jimin hospital of wuwei county，anhui province，wuwei 238300，china)
abstract：objectiveto explore the value of treatment with the combination of chinese and western medicine in early postoperative inflammatory bowel obstrution.methodthe clinical features of 32 cases of early postoperative inflammatory ileus treated in our department were analyze retrospectively，in the general treatment of intestinal obstruction while supplemented by traditional chinese medicine.resultsthe 32 patients were treated by decompression，anti-inflammation，somatostain，adrenal cortex hormone，total parenteral nutrition，and jointed with chinese medicine treatment，ect.all of them were cured，and the average treatment time was 14 days，without intestinal necrosis.conclusionit′s effective that early postoperative inflammation ileus adopted with conservative treatment by the mean of combining chinese and western medicine.
key words:early postoperative inflammation bowel obstruction;combining chinese and western medicine;conservative therapy;necrosis
术后早期炎性肠梗阻近年来已渐渐被人们所认识，它一般发生在腹部手术后1～4周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿渗出，形成一种机械性与动力障碍性因素同时存在的肠梗阻，它不是肠梗阻的一个独立类型，却有其共同特征，如仓促手术可能会引发肠瘘、重症感染等严重并发症[1]。WWw.11665.cOm我院自2002年10月～2008年10月共收治术后早期炎性肠梗阻32例，应用中西医结合方法治疗，取得了很好的临床效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般材料：本组男19例，女13例 ，年龄 17～70岁 ，平均年龄41.5岁。全组均于术后28d内并发急性炎性肠梗阻，其中1周内18例，2周内14例。原手术方式为胃癌根治术10例，上消化道穿孔修补术12例，阑尾穿孔腹膜炎7例，闭合性腹外伤致肝破裂及脾破裂3例。本组患者均有近期腹部手术史，术后排气排便，但是进食出现腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便，有不同的程度的恶心、呕吐。腹胀均匀无明显肠型及蠕动波，肠鸣音减弱。腹部立位平片和部分腹部ct检查，有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿增厚，肠腔内积液，肠间隔消失，全部病例均无绞窄性肠梗阻的临床及影像表现。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗：禁食禁水，胃肠减压，纠正水电解质及酸碱平衡，进行全胃肠外营养支持tpn维持致能够正常进食。应用生长抑素、h2-受体阻滞剂或质子泵抑制剂、肾上腺皮质激素及合理抗生素应用。待患者腹胀、腹痛、恶心、呕吐症状消失和排气、排便后，拔除胃管，试饮水24 h后，如无不适表现可改为流质饮食。
1.2.2 中药配方：腹胀、腹痛、恶心症状较重的应用党参15 g、麦冬15 g、生地黄15 g、生大黄(后下)13 g、芒硝(冲)15 g，每日一剂分2次早晚保留灌肠。待腹胀、腹痛、恶心减轻后，应用清热解毒活血理气大发配方如下：金银花30 g、公英30 g、生地20 g、赤芍20 g、大黄15 g、枳壳 20 g、厚扑20 g、沉香10 g、木香10 g、丹参 30 g，煎汁400 ml分两次注入，每次注入后夹管2 h后再减压，如果不能耐受，可少量多次注药夹管30 min后减压。
1.3 结果：治愈标准：腹痛腹胀消失，肛门排气排便，肠鸣音正常，腹部体征消失，恢复饮食后梗阻症状不再出现。本组29例经中西医结合治疗治愈，3例患者治疗缓解后又出现肠梗阻症状，经再次用药后治愈。治愈时间在1周内的10例，2周12例，2～3周7例，4周3例。全部病例随访6个月～6年，肠梗阻无1例复发。
2 讨论
2.1 术后早期炎性肠梗阻的主要原因是炎症粘连：任何腹部手术或腹腔污染，均可激活补体和凝血系统。腹腔内出现大量富含纤维蛋白原的渗出，凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，纤维蛋白将受损表面修复连接。在这一阶段，如果纤维蛋白未被降解，则基质中成纤维细胞的增殖，胶原蛋白沉积，纤维增殖粘连形成。如果纤维蛋白降解完全，纤维性粘连吸收，间皮细胞再生则完全修复。由于炎症抑制了纤溶活性，因此纤维蛋白形成和降解之间平衡失调似乎是手术后肠粘连形成的主要因素[2]。手术的创伤包括粘连广泛分离，长时间肠管暴露，及手术操作造成肠管损伤，因此术后早期炎性肠梗阻主要发生在操作范围广，腹腔内创面大，创伤重，炎性渗出多，肠管浆膜广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的患者。因此，术中严格遵守外科原则，彻底清除腹腔内积液、渗液等，缩短肠管暴露时间，术后条件允许下适当的早期运动，以促进肠功能早期恢复是预防术后早期炎性肠梗阻的有效方法。
2.2 术后早期炎性肠梗阻特征：①多见于手术范围广，出血多、创伤重，年龄大，手术时间长的病例。②从本组病例来看，多发生在术后4～7 d左右，往往已有排气、排便，进食后出现梗阻，且症状逐渐加重。③炎性肠梗阻尤以腹胀明显，肠鸣音弱，肠功能恢复时间长，④炎性肠梗阻症状、体征一般较为明显，但腹部x线立位平片没有机械性完全性肠梗阻的典型表现，多数由肠道内炎症广泛粘连引起，保守治疗大多数有效，疗程为12d左右，本组有22例在2周内治愈(接近70%)，文献报告腹部ct对诊断有重要的参考价值[3]，本组ct检查22例，有16例肠壁增厚，部分呈现肠袢成团相对固定、肠管内积液的影像。
2.3 术后早期炎性肠梗阻的治疗
2.3.1 禁食、禁水:特别经鼻长导管减压大大增加肠内容物引流效率，从而有效减压，减轻梗阻肠管的扩张和水肿，利于梗阻缓解。除了进行有效减压外，长导管还用于小肠梗阻部位的x造影，判断梗阻部位，原因和程度，水溶性造影剂泛影葡胺还能促进小肠蠕动，加快不全性肠梗阻的缓解，缩短患者的预期住院日，降低了术后早期炎性肠梗阻的再手术率[4]。
2.3.2 生长抑素奥曲肽的应用：①抑制胃液分泌;②抑制多种胃肠激素如胃泌素血管活性肠肽胰液素，胰导素及胰高血糖素分泌;③减少胰液中碳酸氢盐酶的分泌;④抑制肠管蠕动，减少内脏及门静脉血流，在全肠外营养的基础上使用奥曲肽消化液的分泌量减少90%,可有效减轻肠管扩张炎症，促进肠管再通。
2.3.3 运用中药治疗:中医中药可明显减轻肠管水肿,促进梗阻缓解。我们在临床中常用复方大承气汤作为基础用药，但治疗过程要密切观察患者生命体征及腹部体征，一旦出现肠坏死征象时要及时中转手术，同时中药早期应用先灌肠，待腹胀明显减轻后再由胃管注入，同时要注意药液量，最多每次不超过200 ml，一天不能超过二次，夹管时间不超过3 h。本组32例患者用药过程中均未见明显不适反应，部分病例感到腹胀加重，通过延长给药时间和减少药量等处理后渐行缓解。术后早期炎性肠梗阻属于祖国医学“积聚，肠结，气格”等病范畴，其病机于淤血留滞肠道，通降失调而病。中医认为肠以通为用，其生理特点是泻而不藏动而不静，降而不升，实而不满，通降下行为顺，滞留上逆为病，所以治疗上常采用西医禁食胃肠减压，结合祖国医学“腹痛以通为补，六附以通为用”的原则，采以通理攻下，行气止痛活血化瘀的治疗方法。应用大承气汤配合治疗，其中大黄泻下热结荡涤肠胃为主药。芒硝软坚润燥，通导大便为辅药，枳实厚补，木香沉香行气消痞理气消胀;金银花、公英、生地、赤芍与丹参，清热凉血活血化瘀为佐药，现在科学研究表明，中药具有调理胃肠道,增强肠血流量，促进腹膜吸收抑菌抗炎功能，诸药合用，共奏通理攻下，行气活血之功。
术后早期炎性肠梗阻与其他类型的肠梗阻相比，其发生肠绞窄坏死的风险虽然较低，但如果冒然手术，进腹可能发现肠管紧密粘连，看似有缝实则无缝[1]，可能会导致严重后果。我们认为，保守治疗结合中药灌注是治疗炎性肠梗阻的有效方法。
【参考文献】
[1] 黎介寿.认识术后早期肠梗阻的特征[j].中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
[2] liakakos t，thomakos n，fine pm，et al.peritoneal adhensions：etiology，pathophysiology，and clinical significance.recent advances in prevention and management[j].dig surg，2001，18(2)：260.
[3] 张晓鹏.肠梗阻的ct与螺旋ct诊断[j].中国实用外科杂志，2008，20(3)：190.
[4] choi hk，chu kw，law wl.therapeutic value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treratment：a prospective randomized trial[j].ann surg，2002，236(1):1.
