【摘要】 [目的]观察靳三针疗法对儿童自闭症不同中医证型的临床疗效。[方法]共有202例患儿纳入研究。治疗组118例予以靳三针疗法，主穴选取四神针、定神针、颞三针、颞上三针、脑三针、智三针、醒神针、手智针、足智针和舌三针，并根据病情随证配穴;对照组84例予特殊教育训练。两组均每天治疗1次，每周6次，4个月为1个疗程。治疗后用儿童自闭症评定量表(cars)进行疗效评价。[结果](1) 治疗组总有效率为88.1%，对照组为65.5%，治疗组疗效优于对照组(p<0.01)。(2)以总疗效为因变量，组别、证型、年龄为自变量作logistic回归分析，治疗组疗效优于对照组(p<0.01)。(3)按中医证型分层后，组间疗效及cars总分差值比较，治疗组实证肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型的疗效优于对照组(p<0.01)。[结论]靳三针疗法对自闭症不同中医证型均有一定疗效，尤其对实证肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型疗效显著。
【关键词】 靳三针/治疗应用 自闭症/针灸疗法 中医证型
儿童自闭症(children autism)，又称为孤独症，是指发病于3岁以前，以不同程度的社会交往能力缺陷、语言发育障碍、刻板的行为方式以及狭隘的兴趣等为主要症状的一种疾病。目前医学界对其仍无切实有效的药物治疗，西医主要采用特殊的教育训练方法[1-2];多年来本课题组采用"靳三针疗法"治疗儿童自闭症取得了满意的效果[3-5]。wWw.11665.Com根据临床治疗经验结合八纲与脏腑辨证，自闭症可分为肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍、肾精亏虚4型[6]。本研究拟探讨自闭症的中医证型分布规律，以及"靳三针疗法"对不同中医证型自闭症的临床疗效。现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例来源于2003年9月～2007年12月广州中医药大学第一附属医院针灸门诊、广州中医药大学靳三针研究中心、广东省银行医院靳三针康复治疗中心、广州雨欣特殊教育学校收治的患者。符合入选标准的患儿按家长意愿分组，针刺治疗组(简称治疗组)纳入合格的受试者共123例，其中在课题实施观察中脱落和剔除5例，实际完成118例。广州雨欣特殊儿童教育学校共有88例患儿入选，设为对照组，其中在课题实施观察中脱落和剔除4例，实际完成84例。共有202例患者完成为期4个月的治疗。两组一般资料比较见表1和表2。
表1结果显示，两组性别比较差异无显著性意义。但两组年龄比较差异有显著性意义(p<0.01)。两组年龄不具可比性是因为接受针灸治疗的患儿年龄偏大，大多在6岁以上，治疗组6岁以上有57人，对照组6岁以上有24人，治疗组就诊年龄偏大是临床存在的实际情况。表2结果显示，两组治疗前中医证型比较，差异有显著性意义(p<0.01)。表1 两组治疗前就诊年龄、性别比较
统计方法：χ2检验;治疗组与对照组比较，p<0.01
本研究中，考虑到就诊年龄、中医证型可能对疗效评定造成影响，故在结果的数据分析中，一方面不分层，以总疗效为因变量，组别、证型、年龄为自变量作logistic回归分析;另外，按不同中医证型分层进行疗效比较，以期得到更为客观的疗效评价。
1.2 诊断标准 依据美国婴幼儿自闭症诊断标准(dsmiv)[7]。该标准将自闭症的3大主要临床表现分为3项，其中社会交往项至少有2条，语言交流和行为活动、兴趣项目至少各1条，相加后大于或等于6项者即可确诊。
1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准者;(2)年龄在12岁以内者;(3)自愿加入本试验并能坚持针刺、行为干预疗法4个月者。
1.4 排除及脱落标准 (1)不符合上述诊断标准者;(2)合并有精神分裂症、asperger综合征、heller综合征、rett综合征、选择性缄默、儿童抑郁症等;(3)不能按课题计划治疗或治疗不足4个月者。
1.5 中医辨证分型[6] 临床基本症状：包括社会交往障碍(眼不视人，目光回避;不愿交际，孤僻独行，自我封闭;表情淡漠，精神抑郁;急躁易怒，情绪不宁;听而不闻)，语言及言语发育障碍(无语、少语、独语、语言重复、发声怪异、吐字不清、言语难以理解)，特殊行为表现(动作怪异、姿势奇特、动作刻板重复、兴趣狭窄、迷恋物品、行为定式、感觉迟钝)，不同程度的智能障碍。
辨证分型：(1)肝郁气滞型：以抑郁不乐、孤僻行为主要特征。(2)心肝火旺型：以急躁易怒，胡言乱语，夜不成寐为主要特征。(3)痰迷心窍型：以表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，口角流涎为主要特征。(4)肾精亏虚型：以发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼肌肉痿软，智力低下为主要特征。
1.6 治疗方法
1.6.1 治疗组 (1)主穴及定位：四神针(百会穴前后左右各旁开1.5寸)、定神针(印堂、阳白各上5分)、颞三针(耳尖直上入发际2寸及同一水平前后各1寸共3穴)、颞上三针(左耳尖直上入发际3寸及同一水平前后各1寸共3穴)、脑三针(脑户、双脑空)、智三针(神庭、双本神)、醒神针(人中、少商、隐白)、手智针(内关、神门、劳宫)、足智针(涌泉、泉中、泉中内)、舌三针(上廉泉、廉泉左、廉泉右)。(2)随证配穴：肝郁气滞型加合谷、太冲;心肝火旺型加少府、行间;痰迷心窍型加丰隆、大陵;肾精亏虚型加太溪。(3)针刺操作的技术标准、步骤与疗程：选用35号华佗牌不锈钢1寸毫针，采用捻转进针法。四神针各向前后左右平刺0.5～0.8寸;颞三针、颞上三针均向下平刺0.5～0.8寸;智三针向后平刺0.5～0.8寸;定神针、脑三针向下平刺0.5～0.8寸;醒神针各穴直刺0.2～0.3寸(速刺，不留针);手智针的内关穴直刺0.5～0.8寸，神门穴直刺0.3寸，劳宫穴向合谷穴方向斜刺0.5寸;足智针的涌泉穴向太冲穴方向斜刺0.5～0.8寸，泉中穴、泉中内穴直刺0.5寸;舌三针向上(舌根部)直刺0.5～0.8寸。根据临床症状选择配穴，配穴刺法：合谷、太冲、少府、行间、丰隆、大陵穴用泻法;太溪穴用补法，均采用提插补泻手法。留针45min，每5～10min捻针1次，每天针刺1次，每周6次，治疗4个月为1个疗程。
1.6.2 对照组 由自闭症儿童特殊训练学校的专业人员对其进行训练，具体内容包括：(1)行为训练：采取一对一的方法对患儿的配合能力、模仿能力、不良行为进行训练和矫正，对其认知、语言、精细动作、大动作、交往能力、生活自理能力等进行训练。(2)感觉统合训练：利用一系列器具游戏，在一定程度上唤起儿童的兴趣，使其参与训练，形成良性循环，逐渐调整患儿的行为，促进神经功能成熟。每天1次，每周6次，训练4个月为1个疗程。
1.7 疗效评定 临床观察指标包括患儿的一般情况、现病史、母亲妊娠及围产期情况、发育情况、主要症状、中医辨证分型等，用儿童自闭症评定量表(cars)[8]评价治疗前后的疗效。临床观察表的采集由本课题组经专门培训的专业人员承担。
1.8 分级标准 采用儿童自闭症评定量表(cars)进行评分。量表总分中，cars总分降低10分以上为显效;cars总分降低5～10分(包括10分)为有效;cars总分降低不超过5分为无效。
1.9 统计学方法 采用双人双录入的方法进行数据校正确保原始数据的完整准确，采用spss 11.5软件包进行分析。
2 结果
2.1 两组总疗效比较 表3结果显示，两组疗效比较差异有显著性意义(p<0.01);把有效和显效合并后计算总有效率，治疗后总有效率两组比较差异有显著性意义(p<0.01)。说明治疗组总有效率和疗效优于对照组。
2.2 控制多变量总疗效logistic回归分析 表4结果显示，以总疗效为因变量，组别、证型、年龄为自变量作logistic回归分析后的结果表明，两组总疗效比较差异有显著性意义(p<0.01)，即治疗组疗效优于对照组。
2.3 按中医证型分层两组疗效分析 表5结果显示，按中医证型分层，两组疗效(等级)比较，除肾精亏虚型外，其他3型 差异有显著性意义(p<0.01)。两组总有效率比较，肝郁气滞、痰迷心窍两型差异有显著性意义(p<0.05);心肝火旺、肾精亏虚两型差异无显著性意义(p>0.05)。但考虑到总有效率为有效率和显效率的合并，不及等级资料敏感，故认为秩和检验的结果较能反映问题实质，即治疗组对肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型的疗效优于对照组。
表6结果显示，各组各中医证型cars总分治疗前后自身比较,差异均有显著性意义(p<0.01)，说明各中医证型两组治疗后均有疗效;治疗组各中医证型治疗前后cars总分差值与对照组比较，肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型 差异有显著性意义(p<0.01)，而肾精亏虚型差异无显著性意义(p>0.05)，提示治疗组对肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型的症状改善优于对照组。表3 两组总疗效比较 ① p<0.01，与治疗前同组同中医证型比较;②p<0.01，与对照组比较4 讨论4.1 自闭症中医证型分析 中医古代文献无"自闭症"的病名,但综观古代医家的各种描述,儿童自闭症当属"童昏"、"语迟"、"清狂"、"无慧"、"胎弱"、"视无情"、"目无情"等范畴。中医理论认为自闭症病因病机为先天不足，肾精亏虚，心窍不通，神失所养，肝失条达，升发不利，其病位在脑，同心、肝、肾三脏有密切关系。自闭证的中医辨证分型目前鲜见报道，现有的儿科学教材也未见中医分型。本课题组根据多年的临床经验，结合八纲与脏腑辨证，将自闭症分为肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍、肾精亏虚4型[6]，其中前3项属实证，后1项属虚证。本研究纳入的202例患儿中，肝郁气滞型与心肝火旺型最常见，占35.64%和29.70%，说明自闭症多与"肝"的功能活动障碍相关。这与小儿的生理病理相关，一方面因为小儿"肝气未盛"，另一方面"肝常有余"，故小儿表现为肝的调节功能、对外周环境的认识角度不同于成人，这是导致小儿产生精神行为障碍的主要病机。患儿与"肝"相关的临床表现为患儿急躁易怒，行为孤僻，不说话或胡言乱语，不听命令，好动，与家长无法交流，甚至攻击、自伤等。中医认为肝主疏泄、升发气机、肝藏魂的功能异常可导致情志障碍疾病。小儿的情志障碍可能与家长教育方式有关，而不良的教育方式如溺爱、放任不管、打骂等，均可导致肝郁的形成。我们的临床观察结果证实，家庭环境不良与教育方式不当会诱发患儿情绪、行为障碍及品行障碍，使自闭症患儿的沟通与交往障碍更加突出。提示医生在诊治的同时，应对自闭症患儿家长进行有关自闭症知识的宣传及家庭教育指导。
4.2 靳三针疗法与教育训练对不同中医证型自闭症疗效分析 表5按中医证型分层后，两组间疗效等级比较表明，治疗组对肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型疗效明显优于对照组。肝郁气滞、痰迷心窍、心肝火旺3型属实证的范畴，而肾精亏虚型为虚证。我们在临床观察中发现，虚证治疗及好转都较实证慢，需要的疗程长，治疗量大。因此，第1个疗程完成后，两组在肾精亏虚型的疗效上无明显差异，这与临床实际情况相符合，与中医理论是一致的。中医认为实证采取利气疏导之泻法，则易治愈;肾精亏虚属虚证，虚证者病情多重，治疗宜扶正，治宜缓图，不可速胜，故而对虚证的治疗应将疗程延长。分析表5两组显效率、有效率及总有效率等数据可发现，治疗组对各个中医证型的总有效率及显效率均优于对照组，体现了中医辨证论治的独特思想;而1个疗程后肾精亏虚型有效率与对照组比较无显著性差异，可能与疗程不够有关，今后将延长疗程作进一步观察。
总体来说，不同中医证型的自闭症，经过1个疗程的治疗后，对于实证(包括肝郁气滞、痰迷心窍、心肝火旺)，治疗组疗效优于对照组;对于虚证(肾精亏虚型)，两组疗效无显著性差异。对于不同中医证型分别采取正确的补泻手法是得效的关键。对于不同中医证型的辨证论治，我们的经验是在头部穴组的基础上，肝郁气滞型可泻合谷、太冲穴，心肝火旺型泻少府、行间穴，痰迷心窍型泻丰隆、大陵穴;以身材发育迟缓为特征的肾精亏虚型宜补太溪穴。在临床研究中我们发现，不论是采用针刺疗法或干预训练疗法，患儿均需在治疗2～3个月后各项评分才有变化，所以我们通常以4个月作为1个观察周期。
【参考文献】
[1]rapin i.autism[j].n engl j med,1997,337(2):97.
[2]高玉玲,田百玲.儿童孤独症的治疗[j].实用药物与临床，2005，8(2)：42.
[3]马瑞玲,袁青,靳瑞.针刺配合行为干预疗法对儿童自闭症行为的影响[j].中国中西医结合杂志,2006，26(5):419.
[4]袁青，柴铁劬，郎建英.针刺治疗儿童自闭症40例疗效观察[j].广州中医药大学学报，2007，24(3):208.
[5]yuan qing，ma rui ling，jin rui.effect of acupuncture on cerebral images in autism children[j].world journal of acupuncturemoxibustion，2004，14(3)：3.
[6]刘刚，袁立霞.儿童孤独症中医病因病机及辨证分型浅析[j].辽宁中医杂志，2007，34(9)：1226.
[7]袁茵，贾美香，阎玲，等.儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表(中文修订版)[s].沈阳：辽宁师范大学，北京医科大学精神卫生研究所，2001：3-4.
[8]陶国泰.儿童少年精神医学[m].南京:江苏科学技术出版社,1999:207-213.
