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中西医治疗尿路结石的方法及疗效对比
尿路结石是临床常见的多发病,分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石三种。近年虽然膀胱结石有所减少,但肾和输尿管结石的发病率却越来越高,治疗效果远不能令人满意。因此,努力探索结石的治疗方法及治疗手段具有实际临床价值。
1 中药治疗尿路结石
1.1 病例:40例患者均有发作性腹痛或腰部不疼程度的疼痛,并向大腿内侧或阴部放射,有发作性肉血眼血尿或镜下血尿,腹部相应部位有压痛或肾区有明显叩击痛。所有患者均经b超,或肾、输尿管、膀胱(kub)平片,或ct,或静脉肾盂造影等检查确诊为泌尿系统结石。40例中男30例,女10例;年龄16-67岁,平均32+_8岁,其中16-30岁10例,31-40岁15例,41-50岁10例,50岁以上5例;肾结石12例,输卵管结石28例;发作时肉眼血尿29例,井镜下血尿12例;尿中白细胞增高者7例。结石直径0.5cm以下31例,0.5-0.9cm9例。结石大于1.0cm不作为本组治疗对象。经非手术无效者,应改为冲击波碎石或手术治疗。
1.2 治疗方法:自拟基本方药:金钱草60g、海金沙30g、鸡内金30g(研末吞服)、石韦30g、滑石30g、冬葵子20g、车前子20g、扁蓄15g,瞿麦15g、关木通15g、枳壳20g、白芍20g、甘草6g。疼痛甚者加延胡索20g、蒲黄15g;呕吐甚者加姜半夏15g、代赭石30g;大便秘结者加生大黄10g(后下);腹胀纳差者加神曲15g、木香15g、砂仁10g;尿中带血者加白茅根30g、小蓟30g;气虚者加黄芪40g;发热者加本文由论文联盟http://收集整理柴胡15g、银花15g、;阴虚火旺者加知母15g、黄柏15g。wwW.11665.com每日一剂,水煎分3次温服,10日为一疗程。治疗期间嘱患者多饮水。每日3000ml以上,同时根据身体健康状况适当做跳跃运动。若剧痛难忍者可配合西医解痉止痛(如山莨菪碱、度冷丁等)。
1.3 疗效标准。痊愈:临床症状消失,结石完全排除;好转:症状消失一月以上,结石缩小或部分排除;无效:症状未减轻,结石大小无变化(经b超和x线摄片证实)
1.4 治疗结果:治愈27例(其中1-2个疗程13例,3-4个疗程11例,5-6个疗程5例),好转10例。无效3例,治愈率为67.5%,总有效率为92.5%。
1.5 体会:肾及输尿管结石是尿路结石中的发病率较高的两种,属中医学“淋证中” 的 “石淋”范围。本病的发生多与患者平素喜食辛辣肥甘之品,或嗜酒过度,造成湿热,注于下焦,蕴结日久,尿液煎熬为石而成。治疗以清热利湿、通淋化石为主,方中金钱草,海金沙清热利湿、通淋排石,鸡内金化石溶石,石韦、滑石、冬葵子、车前子、扁蓄、瞿麦、关木通利尿通淋;枳壳、白芍、甘草行气缓急,以助排石;诸药合用共奏清热利湿、通淋化石之功。临床根据兼证不同,灵活加药,可收到满意效果。同时多饮水,适当做跳跃运动也有助于结石的排出。
2 体外冲击波碎石术治疗尿路结石
2.1 资料与方法
2.1.1 一般资料:本组1935例,男1044例,女891例,年龄17-76岁,平均37岁。肾结石273例(14.1%),输尿管结石1662例(85.9%),输尿管下段结石937例(48.4%),结石长经0.3~2.5cm。最大为肾孟内鹿角状结石。
2.1.2 治疗方法:本组均使用x线定位碎石机(eswl)进行治疗。术前一般肌注盐酸布桂嗪100mg或哌替啶50mg,肾及输尿管上段结石采用仰卧位,输尿管中下段结石采用俯卧位。复震间隔7天以上。术后均予常规抗感染、排石治疗。结石>2cm的肾结石治疗前放置双“j”管。
2.2 结果:肾结石273例患者中,1次粉碎结石者140例(51.3%),2次粉碎结石者63例(23.1%),3次以上粉碎结石者43例(15.8%),总有效粉碎率为90.1%。输尿管上段结石725例患者中,1次粉碎结石者648例(89.4%),2次粉碎结石者56例(7.7%),3次以
上粉碎结石者19例(2.6%),总有效粉碎率为99.7%。输尿管下段结石937例患者中,1次粉碎结石者765例(81.6%),2次粉碎结石者104例(11.1%),3次以上粉碎结石者62例(6.6%),总有效粉碎率为99.4%。
并发症:(1)血尿:几乎所有患者术后都出现肉眼血尿,多为一过性,在1天内消失。(2)肾绞痛。(3)石街:输尿管石接多发生在2.5cm以上的结石。(4)发热。本组未见咯血、便血、肾周血肿等严重并发症。
2.3 讨论
2.3.1 有关碎石前常规检查及专科检查问题:笔者认为对于急诊结石患者,不必强求行ivp检查,在b超检查肾积水不重时,可直接行kub拍片了解结石情况,急诊采取eswl治疗。ivp检查前要行肠道准备,急性结石患者一般绞痛剧烈,恶心呕吐明显,此时服用泻药困难并且无明显效果,肠气和粪块影响ivp显示,而且ivp检查最快也要预约到第2天才能进行。工作中笔者遇到很多急性结石患者ivp检查患肾不显影,这就更失去了ivp检查的意义。现在大多数医院放射科都采用数字照相技术,kub一般能够在没有肠道准备的情况下显示结石情况,必要时可在碎石机透视下观察结石情况。对于急性结石患者单纯采用b超检查后直接行eswl治疗的做法,笔者认为不妥。首先,kub能够了解阳性结石情况,对碎石定位有帮助。其次碎石前后kub片可观察碎石效果。还可以作为有力的临床证据,避免不必要的医疗纠纷。本组有2例患者于外院碎石后来诊,碎石前后均无kub检查,其中1例还是2次碎石术,我院kub检查示左输尿管上段两块结石、右输尿管上段一块结石。患者对原碎石医院极为不满。对于b超检查肾积水重,病史长及肾结石患者,笔者认为还是应行常规kub、ivp检查,以便确定适当的治疗方案。
2.3.2 关于急诊碎石问题:在输尿管结石eswl治疗过程中,急诊输尿管结石eswl治疗效果最好,报道急诊上尿路碎石成功率为100%,结石大小并非自然排出的决定因素,保守治疗可能再次肾绞痛;肾绞痛时结石刚刚进入输尿管或移开原位,与周围未形成粘连,易击碎,结石粉碎后易于排出。本组一半以上为急诊碎石病例,碎石效果好,因此总碎石成功率高。急诊碎石还可以迅速缓解疼痛,本组病例中几乎所有急性疼痛患者在治疗过程中或结束后疼痛缓解。
2.3.3 对于结石停留在输尿管同一部位较长时间的患者:可试行eswl治疗,若效果不佳或结石虽已粉碎但仍不能排出者,可考虑改用其他治疗方法。因为结石在输尿管内停留时间过长,由于结实刺激引起局部炎症,增生形成肉芽肿,甚至纤维包烧,则结石很难击碎,即使已粉碎。由于纤维包烧也不能排出。本组例第三狭窄结石患者,发现半年,由于患者强烈要求,2次eswl治疗后,kub片显示:结石已碎裂,但无结石排出,1例行腔内气压弹道碎石术,结石顺利排出;另1例患者放弃治疗。另有2例病史为2个月输尿管结石患者碎石后结石顺利排出。还有1例病史仅为3天碎石治疗后无结石排出,kub复查示结石仍在原位但已碎裂,行手术切开取石见结石已碎,但仍完整嵌在输尿管壁中。
因此,应综合考虑以下因素:首先是病史长短,但有时病史长短并不能完全反应结石停留的真实时间。其次是结石的大小,较大的结石容易嵌顿。最后是要观察肾盂积水程度及肾功能损害程度越重。通过综合考虑以上因素来选择碎石的适应症。
3 小结
从以上论述可以看出,自80年代初期体外冲击波碎石术(eswl)应用以来,尿结石的治疗产生了革命性变化,85%-90%的结石可以通过eswl治疗,50%-90%病人的结石可以完全排净。但是尽管eswl是无创方法,但术后复发率仍旧较高,且有并发症。而中药治疗只适合1cm以下的结石。因此,尿路结石的治疗,要根据个体情况、体质的强弱、结石的大小、部位等制定治疗方案,一般采用中西医结合可提高治愈率,较大的肾结石(1cm以上)可采用西医体外碎石法,再配合中药化石排石;1cm一下的结石,可采用中药化石排石,多饮水,多运动。
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