【摘要】 本文将从疾病不确定感理论的概念、理论内涵、研究工具、应用现状及发展趋势对疾病不确定感作一综述，以期为临床护理实践提供理论基础和研究方向。
1 疾病不确定感的概念
不确定感是一种源自于内在而非外在的认知，此概念最早由 budner1962 年定义为一种认知的过程(cognitive process)、感知的变因(perceptual variable)，当个体缺乏足够的讯息或对件事件无法适当的分类或组织时，所产生的一种主观感受[1,2]，后来由美国心理护理专家mishel发展成疾病不确定感理论，mishel认为疾病不确定感是指病人对疾病相关症状、诊断、治疗和预后等所感受到不确定的感觉。当病人在疾病过程中其疾病经验无法与个人经验相吻合，或个人因缺乏资讯而无法对所发生的事件做定义及分类时，在认知上出现模糊不清、模棱两可、无法预测、不一致的情形[3,4]。molleman 等认为，不确定感是在当决策者无法对一件事给予一个特定的价值，并且无法正确地预测结时所产生的一种感觉[5]。在最近的研究中，hilton[6]将不确定感描述为一个过程，认为不确定感是一个从不太确定向模糊转变的一个认知过程，它会随着时间的转变发生变化，并且伴随着消极或积极的情绪状态。
2 疾病不确定感理论
mishel疾病不确定感理论,主要用来解释当疾病引起相关刺激时,个人会对刺激的构成及其含义进行归纳及认知,当个人无法对相关事件建立认知框架时,不确定感就会产生，而认知框架是个人对疾病、治疗、住院及预后的主观诠释。Www.11665.Com根据疾病不确定感理论,病人的疾病不确定感主要来源于以下4方面:①不明确疾病的症状; ②复杂的治疗和护理；③缺乏与疾病的诊断和严重程度有关的信息; ④不可预测疾病的过程和预后[7]。mishel 同时将疾病不确定感模式分为四个阶段，分別是(一)前置因子：产生不确定感的原因，包括刺激构架(stimuli frame)、认知能力与构架的提供者(structure providers)；(二)评价或认知过程：使用推论(inference)或幻想(illusion)來评价不确定感为机会(opportunity)还是危险(danger)；(三)采取应对策略以减低或维持不确定感：将不确定感评定为机会或危险时所采取的应对策略，若将不确定感评定为一种机会时则会采取以问题为导向的应对调适，若将不确定感评定为危险时则多采取以情绪为导向的应对策略；(四)有效的应对已达适应：针对不确定感事件的调适结果，有效的应对能达到身、心、社会适应状态，反之若无法采取有效应对策略时，个体即进入适应不良阶段。在mishel疾病不确定感模式前置因子中的刺激构造意旨症状的型态(symptom pattern)、事件的熟悉性(event familiarty)和事件的一致性(event congruency)；mishel 认为症状出现的型态是否一致、症状出现的模式是否可预测、对健康照护体系的环境是否熟悉、期望与疾病的经验是否一致皆会影响不确定感的产生；认知能力，为个人处理信息的能力，如有受损的情形，则会影响不确定感的产生；结构提供者是指教育、社会支持及可信赖的权威人士，可间接协助个人确定疾病的形式及事件的熟悉度减少不确定感，或直接协助个人对疾病事件的理解而减少不确定感 [8]。根据 mishel 的疾病不确定感理论,不确定感可以被评估为一种危险状态或是一种机会,可以产生不同的后果,而这种评估结果不是静止的,会在疾病的发展过程中随着时间的变化而变化[9]
3 疾病不确定感的相关性研究
疾病不确定感是一种认知状态，存在于人与环境的互动之中，是人类日常生活中与生俱来的一种不可避免的经验，当个人缺乏有意义的线索，以致没有能力对事件做判断或没有能力去预测事情的结果时，不确定感就会产生。morse等人指出当有许多方式可以达到目标而个人却不知如何选择时，即处于不确定感中，不确定感与事件的过程有关系，但与事件的结果无关[10]。
3.1 疾病不确定感影响因素的研究
多位学者针对不同疾病诊断的不确定感进行探讨时发现，患者人口学特质、疾病特色、身体症状困扰程度皆会对其造成影响。有关人口学特质上，台湾的蔡玲君发现教育程度与不确定感呈负相关，因此教育与知识的提升对降低疾病不确定感是有益的。同种疾病的不同年龄组病人的疾病不确定感无显著差异，这表明年龄不是影响病人疾病不确定感的主要因素[11]。在有关知识信息对疾病不确定感的影响中，brock[12]针对血液透析患者家属讯息需求，不确定感及调适行为的研究中指出，病患家属所接受到的知识越少其不确定感越高，即知识与疾病不确定感呈现负相关。hilton[13]在研究中发现乳癌患者对疾病过程、治疗方法、治疗效果、疾病复发及存活时间感到不确定，此不确定型态与程度随时间而改变，当有此感时，觉得生命备受威胁、不敢想像未来、无安全感、多虑、无法做决策及不信任他人，可知疾病不确定感的型态与程度并非一成不变的。在有关疾病特色上，疾病所造成身体上的伤害也是不确定感的另一来源，若患病经验无法与个人经验相吻合时不确定感即会产生，对慢性病而言，患者所感受到潜在健康及身体功能恶化皆会引起不确定的感受[14]。
3.1.1社会支持
社会支持是指来自社会各方面的包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、党团、工会等组织所给予的精神上和物质上的帮助和支援，反映了一个人与社会联系的密切程度和质量[15]。它可以分为四种类型，分别为物质支持、情绪支持、讯息支持、评价支持。个体通过人际关系的交流，感受到亲友及有意义的他人对自己的爱与关怀，家人的支持可增进患者对生活的期望及提升自尊。davis针对109位内外科重大疾病病患及主要照顾者，返家后不确定感与社会支持、压力感受进行探讨时，发现疾病不确定感程度愈高者自觉社会所给的支持愈少，且可运用的社会资源亦较少[16]。crigger及neville研究也显示，获得社会支持较多的患者，其疾病不确定感较低[17,18]。对乳腺癌患者疾病不确定感的研究发现社会支持是疾病不确定感最大的影响因子，可解释总变量的23.1%，患者获取的社会支持越多，其疾病不确定感程度越低[19]。人类因为疾病而陷入危机，有效的社会支持可以提供患者对事件的价值、意义与回馈，直接或间接的降低不确定感，可以协助个人有能力面对压力环境，促进个人发展正向的应对行为。
3.1.2 应对策略
当诊断出疾病时，病人即会采取各种应对策略来解决问题。疾病不确定感应对策略会直接影响个人对疾病的态度，而一个有效的应对策略，可以使人减除不舒服的感觉、维持其有效的人际关系以及日常生活功能，进而促进一个人的完整性与正向自我概念的达成。应对策略依功能分为以问题为导向的应对策略和以情绪为导向的应对策略两种。以问题为导向的的应对策略，主要是确立问题、不断改变及选择行动等直接、主动的解决压力情景。以情绪为导向的应对策略，则是减轻或调整因压力情境所产生的情绪反应，只能寻求情绪的理解与支持，并不能针对问题做适当解决，譬如忽视、远离、选择性专注、发泄情绪、转移注意及增加身体活动等则略。hilton发现不确定感愈高的乳癌患者，愈常使用逃避策略来应对，同时其调适能力也很低[20]。luker等指出有癌痛经验的病患对疾病意义的描述是：挑战、惩罚与敌对，描述为挑战的人，疼痛分数明显偏低，且调适的最好[21]。陈先华等在研究中发现，急性心肌梗死病人的不确定感与逃避、听天由命、感情冲动、寻求支持4类应对方式有显著的正性关系，与面对、乐观、自我依赖3类应对方式有显著的负性关系，与掩饰应对方式没有显著性关系[22]。王艳华的研究显示乳腺癌患者较多采用“屈服”应对方式，较少采用“面对”和“回避”应对方式[23]。提示疾病不确定感是产生压力的一个重要因素，影响疾病的经历和转归，采用积极的应对方式可降低疾病不确定感水平，促使疾病康复。
3.2 疾病不确定感与其他相关概念的研究
3.2.1 与生活质量的相关研究
疾病不确定感对患者产生的影响是多方面的，它通过影响患者的心理调节能力和应对能力增加患者在患病过程中的压力，从而影响患者的生活质量。对乳癌患者的研究显示，疾病不确定感是影响患者生活质量的重要因素之一，且与生活质量呈负相关[24]。wallace针对21位等待接受治疗的前列腺患者的研究显示，不确定感与生活质量呈显著负相关，即不确定感高者，生活质量越差[25]。台湾的罗惠敏等人针对50位有疼痛的不同癌症病患与50位无疼痛的不同癌症病患研究发现，生活质量也与不确定感呈显著负相关[26]。国内孙玉姣等人对copd患者疾病不确定感与生存质量的研究发现，疾病不确定感与生存质量呈负相关[27]。对肺癌患者的研究显示，疾病不确定感与生活质量中的躯体功能、情绪功能、认知功能、社会功能呈正相关，即对疾病相关知识越缺乏，越不了解，其生活质量中这四个功能越差[28]。
3.2.2 与焦虑抑郁的相关研究
疾病不确定感与焦虑、抑郁和失落有着密切的关系，疾病不确定感高的病人往往伴随着较高的焦虑、抑郁和失落感，这些病人的心理调节能力相对较差、面临较多的家庭问题和低生活质量[29]。对肺癌患者的研究显示疾病不确定感不明确性和不连贯性越高，患者焦虑抑郁水平越高[28]。另一项对妇科癌症的研究显示，疾病不确定感较高者对未来期待较少，而身体功能自控感也较差，且不确定感与社会心理调适障碍也呈正相关[30]。hawthrone对心脏病病患研究发现，当病因及治疗方式较复杂时，病患较易产生不确定感，情绪紊乱状况因而增加[31]。对乳癌患者的研究显示，疾病不确定感与疾病不确定感呈正相关[32]。
3.2.3 与希望的研究
希望是一种对未来以相互关系为基础的美好预期，是一种自己可以胜任和应对某事的能力感，一种心理和精神上的满意度，一种对生活的目的感、意义感的体验，以及对生活中充满无限的“可能性的感觉”。 mishel指出不确定感是形成压力的因素，会阻碍有效的应对行为，而希望是应对行为之一，故主张不确定感与希望有负向关系的存在。黄人珍等人更指出乳癌患者不确定感得分越高其希望状态越低[33]。国内对乳癌的研究也显示希望水平与疾病不确定感存在显著负相关[34]，这与christman的研究结果一致[35]。陈秀勤也指出疾病的威胁与治疗的痛苦往往造成内心对生命的不确定感，以及对未来生活的无望干感[36]。希望是慢性疾病患者应对疾病常用策略，也是维持活下去的主要动机，在一些慢性疾病的患者身上，我们要常去了解病患的希望程度，针对希望程度较低的病患适时提供协助。
3.2.4 与信息需求相关的研究
mishel认为如果患者缺乏与疾病相关的信息支持，其疾病不确定感就会增高，就会使患者在患病期间处理疾病相关事件的能力下降[8]。国内外学者已在信息支持和疾病不确定感领域做了大量的研究，deane调查发现，疾病不确定感和信息的缺乏呈显著正相关[37]。sissel研究表明吞咽困难、疲倦无力、高水平疾病不确定感严重困扰食管癌患者，而给予患者需要的有价值的信息可以有效提高食管癌患者晚期生活质量[38]。孙红研究发现，对围手术期乳癌患者提供系统性的信息支持，能显著降低乳癌患者疾病不确定感[39]。对围手术期冠脉介入患者的研究显示，提供有针对性的信息支持，能显著降低患者的焦虑和疾病不确定感水平[40]。
4 疾病不确定感量表
在测量疾病不确定感的研究中，最常用的测量工具是mishel发展的疾病不确定感量表。mishel疾病不确定感量表测量病人对于疾病的症状、诊断、治疗、预后与照顾者的关系等所感受到的不确定感，主要包括与不确定感有关的4种关键因子：模糊感、复杂性、信息缺乏、不可预知性[41]。主要的量表有：①疾病不确定感量表（muis）,主要用于检测住院病人，一个是32条目的量表，包括不明确性、不一致性、复杂性、不可预测性四个维度。另一个是28条目的量表，包括不明确性和复杂性两个维度。台湾许淑莲教授将28条目的muis翻译修订成了25条目，并测试具有良好的信度和效度；②疾病不确定感社区量表（muis-c），主要用于检测出院或社区病人，包含了23个条目；③疾病不确定感家属量表（muis-fm），主要用于检测病人家属；④疾病不确定感父母量表（ppus）,主要用于检测患病儿童的父母。量表具有可靠的信度和效度，已在多个国家的护理界得到普遍使用。
5 疾病不确定感理论的应用现状
疾病不确定感理论现已广泛地被应用在对癌症、心脏病和各种慢性疾病人群的研究中。在癌症人群中，此理论已研究了宫颈癌、肺癌、乳腺癌[42]、肠癌[43]、前列腺癌[44]、肝癌[45]等人群，对心脏病病人的研究中已包括了各种心脏疾病病人[46] ；在各种慢性疾病中，已经研究的人群包括hiv[47]、多发性硬化症[48]、早产孕妇[49]、子宫内膜异位症[50]、哮喘[51]、慢性阻塞性肺疾病、肾衰、糖尿病和器官移植的病人。现在对疾病不确定感的研究，也由病人扩大到病人的家属和生病儿童的父母,如santacroce对患有严重疾病的孩子的父母进行不确定感的测量[52]，marion等对由于患者从重症病房转入普通病房而造成的家庭成员的焦虑及不确定感进行的干预研究等[53]。对疾病不确定感的研究也由住院病人扩大到对社区或出院病人的研究，如李雅玲对儿童癌症存活者的不确定感和创伤后压力关系的研究[54]，wonghongkul等对乳癌存活着的疾病不确定感与应对方式及生存质量的研究[55]。近年来，疾病不确定感的干预研究成为了焦点，大量的文献表明对患者提供疾病相关的信息支持以及实施针对性的健康教育，可明显降低患者的疾病不确定感水平[52]。通过对疾病不确定感的研究可帮助医务人员了解病人及家属的需求和情绪反应，以便提供有针对性的护理服务，同时还可以用来检测护理措施是否有效可行。
6 小结
如今，有关疾病不确定感理论的文献已经很多，研究的疾病类型也越来越广，对疾病不确定感影响因素与其他相关概念的研究也逐渐增多，干预研究也越来越多。通过对疾病不确定感的研究，探讨疾病不确定感的影响因素、相关因素及干预措施来指导临床工作，有助于患者降低其不确定感，在临床护理工作中加强疾病不确定感理论的教育和普及，以培养护理工作者对患者身心的全面护理，从而提高其生存质量，维持健康。
参 考 文 献
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