【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死后并发症如严重心律失常、左心衰竭及心源性休克的处理方法。方法 选取急性心肌梗死后住院患者48例，均合并严重心律失常，对心脏停搏者采用胸外按压、电击除颤和肾上腺素、阿托品、利多卡因静滴等方法复苏。对于左心衰竭患者给予吸氧、强心、利尿等治疗，发生心源性休克的患者，给予多巴胺、间羟胺抗休克，同时予以安置心脏起搏器。结果 96例患者病情稳定后行冠状动脉造影检查，分别显示为右冠状动脉闭塞6例，左前降支闭塞12 例。右冠状动脉中远端两处狭窄达75％者22例，前降支及回旋支两处以上狭窄分别大于75％者18例，3支均有病变的24例。随即给予冠脉内溶栓治疗，半小时后重复造影示闭塞血管再通者，很快心律失常缓解，4例抢救无效死亡。结论 急性心肌梗死后可发生严重并发症，危及患者生命，必须及时准确地进行抢救治疗，最大程度地减少并发症的发生及对预后的影响，提高患者的生活质量。
【关键词】 急性心肌梗死 心律失常 心脏停搏 心衰竭 源性休克
急性心肌梗死(ami)起病急剧，发病凶险，临床上死亡率高，是心血管系统常见的一种危重急症。WWw.11665.CoM是指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛，心电图和心肌酶的动态演变为临床特征的急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，如急性冠状动脉闭塞等[1]。急性心肌梗死后并发症多，严重，而且复杂，因此如何做好急性心肌梗死后并发症的处理，对于减少死亡率、改善患者的预后有着重要的意义。现将收治的96例急性心肌梗死后患者的临床资料总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组急性心肌梗死后患者96例，年龄55-71岁。男68例，女28例，发病至就诊均为24h内的心肌梗死后患者。均符合世界卫生组织(who)急性心梗诊断标准。早期并发症有ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、严重心动过缓、顽固性室性心动过速合并心室颤动、左心衰竭等。
1.2 临床表现及症状特点
患者前来就诊的原因多数是持续性胸痛伴胸闷，也有以其他症状如消化道症状、牙痛、心力衰竭、晕厥等为首发症状来就诊的，具体情况见表1。
表1 患者来急诊室就诊的原因
96例患者的心电图检查提示：广泛前壁30例，前侧壁合并间壁10例，下合并后壁24例，前壁26例，右室2例。血清ck 达860- 100 u/l，ck-mb 达180-20 u/l。病情稳定后行冠状动脉造影检查，分别显示为右冠状动脉闭塞6例，左前降支闭塞12例。右冠状动脉中远端两处狭窄达75％者22例，前降支及回旋支两处以上狭窄分别大于75％者18例，3支均有病变的24例。
2 结果
96例急性心肌梗死后患者早期出现心脏停搏6例，左心衰竭10例，心源性休克4例，严重心律失常76例。对心脏停搏者采用胸外按压、电击除颤及肾上腺素、阿托品、利多卡因静脉注射等方法复苏。其中4例发生严重房室传导阻滞，心率降至38 /min。还有4例经心肺复苏后立即送入心导管室。急诊行冠状动脉造影。提示左冠状动脉主干狭窄达95％，遂行冠脉内溶栓治疗，半小时后重复造影示闭塞血管未通，因患者反复出现室颤。经抢救无效死亡。
3 讨论
急性心肌梗死是一种发病率很高的疾病，美国每年约有150万人患病， 其中约425万人因此死亡，死亡率高达28.33％[2]。影响死亡率的主要因素是电活动的紊乱和泵功能的衰竭。其短期和长期的预后与患者是否得到了及时、适当的处理有着密切的关系。
3.1 ami患者的特点
ami患者在就诊时有以下特点，在接诊时应倍加注意：①性别和年龄特点。ami患者男性明显多于女性，且发病的年龄明显提前。30岁以上的男性患者如果有突发胸痛胸闷等相关的症状时就要考虑ami的可能性[3]，若既往有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素者更应警惕；而年龄<50岁的女性患者发生ami的可能性极小。②症状特点。半数以上的患者表现为能引起医生警觉的胸痛和胸闷，这部分患者易得到医生的重视而极少漏诊。从年龄分组来看，年纪轻的患者发病多突然，症状典型，心电图的表现也比较明确，易及时得到诊断。但有相当一部分患者表现并不典型，如颈、项、手臂疼痛，牙痛，上消化道症状，心力衰竭，晕厥，极度衰弱等。这部分患者以老年人为多，且心电图的表现也常不典型。其中最容易忽略的是表现为消化道症状和衰弱的患者,尽管ami的临床表现各异，但这些患者绝大多数都有一个共同的特点，就是在发病时“出一身冷汗”，有时甚至大汗淋漓。这一点有别于患者平时的心绞痛发作。在接诊时应注意询问。③对急诊室诊断ami手段的评价。who规定诊断ami有下列3项中的两项即可[4]：缺血性胸部不适的病史；心肌坏死的心电图动态变化；血清中心脏标志物升高和降低。从本组的结果来看，心电图诊断ami的价值最高， 影响ami诊断的最常见原因是早期复极和室内传导障碍，同时也有助于决定是否进行溶栓治疗。经硝酸甘油含服后抬高的st段迅速回落者常为冠状动脉痉挛，无需进行溶栓治疗。
3.2 做好适当的急诊处理
因ami死亡的患者50％发生在发病后1h内，所以在急诊室的处理是否适当对于降低死亡率，改善患者的预后有重要的意义。在急诊室，动态观察心电图变化仍是诊断ami最为简便的手段。舌下含化硝酸甘油有助于鉴别冠状动脉痉挛。tnt升高早于ck，对于ami早期的辅助诊断价值高于ck。提高一线医生的专业水平和对溶栓治疗的认识是缩短就诊-溶栓时间的关键患者在急诊室一经诊断或怀疑ami。应立即给予心电监护，建立有效的静脉通道，积极检查并处理电解质和酸碱平衡紊乱，并为进一步的溶栓治疗作好准备。急性心肌梗死后可发生严重并发症，危及患者生命，应及时准确地根据患者的病情进行抢救治疗，最大程度地减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。
参 考 文 献
[1]陈灏珠.实用内科学[m].10版.北京:人民卫生出社,1998:1237-1250．
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[j].中华心血管病杂志,1996,10(24):5,329.
[3]陈云芬,吴意,宴燕.120 例急性心肌梗死发病危险因素及临床特点的调查[j].中国医药导报,2009,6(31):122,125.
[4]邓秋迎,黄艳勤.27例急性心肌梗塞的临床辨证施护[j].河北中西医结合杂志,1997,6(1):23.
