【关键词】 糖尿病足趾坏疽 经趾骨截趾术 蹠趾关节离断术 手术方式
笔者通过回顾性分析合并缺血的糖尿病足趾坏疽68例患者手术后不同时间点的疮面愈合率、疮面不良进展、重复清疮、重要脏器并发症发生率情况,比较两种具有代表性的常用手术方式(一期缝合创面的蹠趾关节离断术与开放创面的经趾骨截趾术),探讨合并缺血的糖尿病足趾坏疽的合理手术方式。
1 临床资料
1.1 病例选择
病例来源于2004年6月－2006年6月间本院外科住院患者,年龄跨度在56～83岁,平均(65.79±5.83)岁。入组标准符合who糖尿病诊断标准、《中国糖尿病防治指南》糖尿病诊断标准；糖尿病足诊断参照中华医学会糖尿病学会《糖尿病足检查方法及诊断标准》；wagner分级均为ⅳ级；具备典型的下肢缺血症状,彩色多普勒证实下肢血管存在闭塞性病变或下肢节段测压踝/肱比值abi<0.9。
1.2 分组情况
入选病例以不同的手术方式分为2组：一期缝合创面的蹠趾关节离断术(a组)32例；开放创面的经趾骨截趾术(b组)36例。2组患者在性别、年龄、重要脏器疾患史方面无差异(p>0.05),具有可比性。见表1。表1 2组患者性别、年龄、重要脏器疾患史等基本情况比较(略)
1.3 排除标准
不合并缺血的单纯糖尿病足；手术前即出现重要脏器并发症(心、脑、肾)；特殊感染者(铜绿假单胞菌感染)；wagner分级ⅳ级以外的病例。WWW.11665.CoM
2 方法
2组病患非手术治疗原则相同,入院后的抗炎、抗凝、改善循环及降糖和营养支持等治疗方案相同。
2.1 手术方式
①蹠趾关节离断术：趾根基底部做梭形皮肤切口,呈球拍状ⅴ形解剖[1],离断蹠趾关节,切除蹠趾关节软骨及部分蹠骨头,一期缝合创面,2周拆线。②经趾骨截趾术：沿坏死与健康皮肤界限做环形皮肤切口[2],略低于皮肤切缘截断趾骨,保留部分趾骨及蹠趾关节,开放创面,常规换药。
2.2 手术条件
病变足趾肿胀消退,进入干性坏疽状态,白细胞、c反应蛋白恢复正常,血糖、血压控制平稳[3]。
2.3 观察指标
2组患者不同观察点的疮面愈合率(术后15、30、90 d)；2组患者的疮面不良进展发生率(术后疮周皮缘或深部组织坏死、疮周组织感染蔓延)；2组患者的重复清疮率(术后再次实施清疮术)；2组患者重要脏器并发症发生率(术后的心功能不全、心肌梗死、脑血管意外、肺炎、肾功能不全等并发症)。2组患者观察时间终点均为术后90 d。
2.4 统计学方法
组间差异计数资料采用χ2检验、计量资料t检验,p<0.05为有统计学意义。
3 结果
(见表2、表3)表2 2组患者术后各时间点的疮面愈合率比较[例(略)] 表3 2组患者疮面不良进展发生率、重复清疮率、重要脏器并发症发生率比较[例(略)]
表2显示,术后15 d,蹠趾关节离断术愈合率占优,有显著性差异p<0.05。术后30 d,蹠趾关节离断术愈合率占优,无显著性差异p>0.05。术后90 d,经趾骨截趾术愈合率占优,无显著性差异p>0.05。
表3显示,至观察终点术后90 d时,经趾骨截趾术在疮面不良进展发生率、重复清疮率、重要脏器并发症发生率方面较蹠趾关节离断术为优,有显著性差异(p<0.05)。
4 讨论
合并缺血的糖尿病足趾坏疽是糖尿病足常见的类型之一,临床需要进行截趾手术,以获得患足病灶的愈合。手术截趾的方式多取决于医生的习惯、学术观点和临床经验等不确定因 素。笔者根据本院临床情况,对两种常用的具有代表性的手术方式进行了比较。结果显示,蹠趾关节离断术在术后早期实现了部分病例的一期愈合,未能一期愈合的病例均发生了疮面的不良进展,转为开放换药,多需要二次清疮；经趾骨截趾术早期愈合病例少,但随时间推延,愈合病例逐渐增多,术后3个月时总体愈合率与蹠趾关节离断术相当。蹠趾关节离断术要求解离蹠趾关节、完整切除趾骨,切除蹠骨关节软骨及部分蹠骨头,一期缝合创面,其设计思路在于：完整祛除病变组织,消除残留趾骨和关节软骨对愈合的不利影响,减少术后蹠骨头的压迫,更快的消灭疮面。但值得商榷的是：①一期缝合创面的蹠趾关节离断术带来了更大的损伤面积,增加了组织修复的成本,可能诱发凝血机能的启动和血管收缩等病理反应,使本已处于缺血状态的组织,面临坏死和感染等不良进展的风险；②开放创面的经趾骨截趾术虽失去了一期愈合的机会,但有效降低了组织损伤和对生理的打击,疮面不良进展、重复清疮、重要脏器并发症均较少发生,待疮面组织新生顺利时,可尝试二期缝合或蝶形胶布拉闭疮面,似更为稳妥；③经趾骨截趾术保留的趾骨残端多能安全的被肉芽组织包埋,或在换药过程中逐步解体而被摘除,可获得平稳的愈合,如足部x光片未证实趾骨破坏,可无须从蹠趾关节离断；④面对老年病患逐渐衰退的行走能力和意愿,为减轻蹠骨头压迫行蹠骨头切除的必要性应做重新评估；⑤一旦发生截趾残端的不良进展,医患双方都会产生较强的挫折感,医疗费用的增加、住院日的延长,老年病患容易发生重要脏器并发症,积极治疗的决心常被动摇,临床诊疗趋于复杂和被动的局面。
笔者认为,对于合并缺血的糖尿病足趾坏疽,人体的修复能力有限是需要关注的病理。从中医的整体观念、虚实关系出发,本病的治疗正是权衡局部与全身病损关系、合理处理医学干预程度和人体修复能力之间关系的过程。不同的手术方式有各自的适应症范围,恰当的选择反映了医学对某一疾病生理理解的深化。我们基于本院临床经验,从中医辨证思维的角度出发,结合实际病例的统计分析,提出对合并缺血的糖尿病足足趾坏疽手术方式的商榷,并对本病作出了诊疗观念上的调整：不再把迅速获得疮面愈合作为治疗的优先目标,疮面愈合的速度不作为评估疗效的绝对标准,提倡在尽力确保高龄病患病理逆转和生理平稳的前提下,促成局部病变的改善；这是老年外科诊疗思路上的特殊性,希望我们初步的工作能得到同道的共鸣和指正。
【参考文献】
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