【关键词】 室性早搏;心悸;中医疗法;综述
室性早搏(vpb),亦称室性期前收缩,是临床常见的心律失常,属中医“心悸”、“怔忡”等范畴。研究表明,现代医学抗心律失常药物对心肌梗死后伴无症状或轻微症状的室性心律失常患者总病死率明显增加,射频导管消融又因有严格的适应证限制,且患者接受程度不一[1],故西医治疗vpb的临床运用受到极大限制。在此背景下,中医药以其疗效明显、不良反应小而日益受到重视;因vpb发生人群广泛,而不同人群的预后不一,中医个体化用药的治疗特色也受到新的关注。笔者现对近年来中医药治疗vpb的临床研究进展做一归纳。
1 辨证论治
目前,多数医家认同本病的中医病机主要为脏腑亏虚,气血失调,气阴两虚,心血瘀滞,痰浊阻塞,属本虚标实之证,以气阴虚为本,兼见痰瘀为标;治疗上应标本同治、虚实兼顾,立法处方以益气养阴、涤痰活血为主。但在不同个体及不同vpb类
型及病程的影响下,气血、阴阳、痰瘀各有偏重不同,临床立法用药亦侧重点不同。
周氏等[2]辨证治疗100例心悸(vpb)患者,采用随机单盲对照法,治疗组分型辨治：①心虚胆怯证22例,以安神定志丸加减,配合中成药黄芪注射液、补心气口服液、宁心宝胶囊;②气阴两虚证35例,以炙甘草汤加减,配合中成药参麦注射液、滋心阴口服液、补心气口服液、宁心宝胶囊;③痰火扰心证15例,以黄连温胆汤加减,配合中成药葛根素注射液、黄连素;④心血瘀阻证16例,以桃仁红花煎加减,配合中成药灯盏细辛注射液、复方丹参滴丸;⑤心阳不振证12例,以参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减,配合中成药参附注射液、宁心宝胶囊。WwW.11665.cOM与西药对照,2组总有效率分别为89.0%、76.0%(p<0.05);2组心电图总有效率分别为83.0%、82.0%(p>0.05);2组治疗后动态心电图总有效率分别为81.0%、78.0%(p>0.05)。
也有研究者结合西医诊断分类,分别探讨与不同诊断分类vpb相对应的中医证型,作为中西医结合的研究,为临床提供
统的性能,组件的划分也不能太小,否则会导致系统中由于有过多的组件,在完成某项功能时需要多次链接或在进程间相互调用,从而引起系统性能的下降。我们按照tcmms中功能相近的原则划分得到的类分别是：用户类、中药材和中药制剂基本信息类、指纹图谱类、文献类、中药gap类、hplc试验条件信息类、gc试验条件信息类、hpce试验条件信息类、dna试验条件信息类、tlc试验条件信息类、ir试验条件信息类、xrd试验条件信息类,最后构建的业务逻辑层如图4所示。
参考。如祝氏[3]参考vpb的bigger's分类,发现良性室性心律失常大多属心虚气滞型,治以养血调肝、宁心安神法;可能恶性心律失常以气虚血瘀者多见,治以益气通阳行血法;恶性心律失常以阳虚水气凌心者为主,治以温阳化气行水法。
2 专方治疗
2.1 古方加减
中医历代流传甚多治疗心悸行之有效的方剂,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、温胆汤、归脾汤等,过去10多年研究者对这些方剂作了挖掘和研究,近年来研究的重点以炙甘草汤、生脉散、天王补心丹等心悸名方为主,可以看出古方在本病中重视培本、治疗虚证的有效性。
邹氏等[4]观察了生脉散合四物汤治疗顽固性vpb 60例,总有效率为91.66%。孟氏[5]将炙甘草汤、酸枣仁汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤3方合用治疗vpb 60例,总有效率95.00%。邢氏等[6]观察了加味炙甘草汤治疗频发vpb 90例,设对照组给予莫雷西嗪,1个月后治疗组对动态心电图监测vpb的疗效略优于对照组,且能轻度缩短患者的qt离散度(qtd)和校正qt离散度(qtcd),但差异无统计学意义。郭氏等[7]以生脉饮合淫羊藿加味治疗曾使用乙胺碘呋酮、心律平、慢心律等西药治疗未获明显疗效的顽固性频发vpb患者36例,结果显效21例,有效10例,无效5例,恶化0例,总有效率为86.0%。任氏等[8]以天王补心丹由丸剂改汤剂随证加减治疗顽固性vpb 50例,总有效率为94.0%。
2.2 自拟方加减
2.2.1 补益为主,通利为辅 秦氏[9]观察了自拟芪附汤加味治疗vpb 30例,对照组用盐酸美西律。结果治疗组与对照组总有效率分别为80.0%、63.3%(p<0.05),2组总复发率分别为33.3%、53.3%(p<0.05),2组治疗前后vpb症状积分比较差异有统计学意义(p<0.05)。曹氏[10]观察了复律汤治疗频发vpb 68例,设对照组口服慢心律和静脉滴注能量合剂。结果治疗组治愈28例,好转32例,无效8例,总有效率为88.23%;对照组治愈9例,好转28例,无效17例,总有效率为68.51%。李氏[11]观察了益气宁心方治疗冠心病vpb 94例,结果临床症状改善总有效率为96.8%。
2.2.2 通利为主,重在疏导 有医家认为单纯补气养血法临床疗效并不十分满意,指出阴血不足者多伴有肝体失养、疏泄不利、肝气郁滞的情况,而肝郁者大多都存在自主神经功能状态失调,故治疗本病从肝论治。如赵氏等[12]观察了自拟中药方剂舒肝复律汤随证加减治疗vpb 89例,并与口服普罗帕酮作比较。结果治疗组显效40例,有效37例,无效12例,总有效率为88.0%;对照组显效19例,有效40例,无效35例,总有效率为63.0%。
另外,亦有医家倡导因郁致虚说,以郁滞为疾病发生与发展的一般规律为理论依据治疗顽固性心律失常。如牛氏等[13]以顺达汤治疗冠心病难治性vpb 70例,对照组采用心率平治疗。结果中药组有效率90.0%,对照组有效率61.5%。
3 中成药治疗
中成药的研究相对较为规范,其制剂便于临床服用,也便于设计随机、盲法、对照研究,已开发的有稳心颗粒、参松养心胶囊、宁心宝、多利心片、黄杨宁片、固心胶囊、黄松胶囊等,其中针对前期研究较为充分的稳心颗粒、参松养心胶囊的研究近年较为集中。如徐氏等[14]以参松养心胶囊治疗103例vpb患者,采用随机双盲双模拟对照,对照组给予心律宁片,4周后治疗组显效率35.0%,总有效率为69.0%,明显优于对照组显效率18.4%与总有效率48.5%。孙氏等[15]观察了稳心颗粒治疗vpb 50例,与心律平对照,4周后总有效率治疗组为92.0%,对照组为94.0%,差异无统计学意义(p>0.05);但治疗组未发现不良反应,对照组不良反应明显。
中医以辨证为本,对于上述有众多临床试验证实有效的中成药是否可以不加辨证单纯地以病论治呢?有医家对此进行了研究,深入分析中成药对不同中医证型之间疗效的差异。如苏氏[16]挑选vpb患者共118例,辨证分为5个证型,参松养心胶囊对vpb 24 h动态心电图总有效率为62.71%,对临床证候总有效率为76.27%;对不同中医证型vpb的疗效有明显差异,其中对气阴两虚、心肾不交、肝肾阴虚、气滞血瘀型疗效更佳。卢氏[17]将166例vpb患者中医辨证分为5型,步长稳心颗粒对vpb静息心电图总有效率为73.49%,对24 h动态心电图总有效率为61.32%,5个中医证型的心电图疗效比较差异有统计学意义(p<0.01、p<0.05),气阴两虚型、气滞血瘀型、阳虚湿阻型三者分别与心肾不交型、肝肾阴虚型之间比较差异均有统计学意义(p<0.05或p<0.01),但气阴两虚型、气滞血瘀型、阳虚湿阻型三者之间比较差异无统计学意义(p>0.05)。
4 中西药合用治疗
中西药合用主要用于两种情况：一为减轻西药不良反应,使疗效快速而持久;二为以西药治疗原发病而以中药改善心律失常的症状,进而起到对治疗原发病的辅助效应。
针对第一种情况,梁氏[18]采用养心定悸法配合心律平治疗vpb 38例,对照组21例给予心律平及肌苷治疗。结果治疗组总有效率和心电图总有效率分别为92.11%和76.31%,对照组分别为61.90%和42.85%,2组比较差异有统计学意义(p<0.05)。万氏等[19]以自拟三参复律汤加美西律治疗频发性vpb 40例,对照组40例以美西律治疗。结果临床疗效、心电图疗效总有效率治疗组分别为95.0%、95.0%,对照组分别为87.5%、85.0%,2组比较差异有统计学意义(p<0.05);2组治疗后主要症状均有明显改善(p<0.01);治疗组与对照组治疗后比较,症状改善差异有统计学意义(p<0.05);停药1个月后vpb总复发率治疗组为55.0%,对照组为90.0%,2组比较差异有统计学意义(p<0.01);不良反应发生率治疗组为17.5%,对照组为27.5%(p<0.05)。闻氏等[20]将77例患者随机分为治疗组41例、对照组36例,对照组采用倍他乐克;治疗组在对照组治疗基础上,口服中药汤剂生脉饮辨证加减,结果治疗组总有效率87.8%,对照组为61.1%,2组比较差异有统计学意义(p<0.05)。魏氏等[21]运用刺五加注射液和心律平治疗频发vpb 60例,设对照组(30例)予心律平治疗,2周后复查动态心电图,观察vpb及临床症状,结果治疗组显效12例,有效14例,无效4例;对照组显效10例,有效9例,无效10例,加重1例。
针对第二种情况,根据循证医学的原则,对于有器质性心脏病的vpb,必须改善预后,治疗策略针对的是基础心脏病,而不是早搏本身,在心肌梗死后和心力衰竭的患者,慎用或不用ⅰ类抗心律失常药物,此时配合使用中药是最好的选择。田氏等[22]观察了归律汤对vpb ⅱ～ⅴ级合并慢性心力衰竭或/和陈旧性心肌梗死、心功能ⅰ～ⅲ级患者的影响,在治疗中首先针对基础心脏病本身(给予规范性药物治疗),治疗组以中药辅助治疗心律失常。结果2组治疗后心功能指标均有显著改善(p<0.05),治疗组心功能各项指标的改善较对照组更为显著(p<0.01),治疗组vpb各级例数的分布较对照组vpb各级例数的分布有好的转化。
5 问题与展望
综上所述,中医药治疗vpb在心电图、动态心电图指标改善方面疗效与西药相似或更好,改善临床症状效果显著,且在用药安全性方面的观察也显示长期运用中药无明显不良反应。中医药治疗vpb的辨证分型与治疗方法均比较成熟。中药因其较小的不良反应使患者的依从性较好,灵活的辨证施治使长期用药的有效性得以保证,但正因为中医辨证施治的灵活性及依据患者个体差异所采用个体化用药的独特优势,对中医临床研究设计的严谨性提出了挑战,成为临床研究实现规范化、标准化的瓶颈。从上述归纳的文献中可以看到,中药疗效的有效率从69.0%至96.8%不等,疗效差异如此之大,却鲜有研究对此进行讨论。若是药物本身有效性的差异所造成,则今后需加大对有效率高的药物进行研究;若存在其他混杂因素,则需在改善实验设计方面加大研究力度。
笔者认为,对中医证候诊断的忽视是研究结果出现极大分歧的主要原因所在。首先表现为分型依据不统一、诊断标准不规范;其次是研究重心多放在以中药治疗西医病,而忽视对中医证的治疗,纳入标准以西医诊断为分类依据,这无疑丧失了中医辨证论治的特点。另外,对于这样一个病程较长、发病原因复杂的疾病,其证候随疾病进展及干预用药的影响必然是非静止的、动态演变的,期间的加减用药很大程度取决于研究者对病机的把握,而缺乏规范的指南。对评价长期用药后的远期疗效观察方面增加了不确定性,造成中医药疗效不稳定的错误印象。故今后需在vpb的证候研究上加以重视,并积极探索在vpb发展的不同阶段,根据不同证候选方用药的思路,创新中医研究模式,不断推进中医临床研究的进步。
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