【关键词】 痛风性肾病;中医药疗法;综述
随着现代人们饮食结构的改变,痛风发病率呈现逐年上升趋势,由此导致的肾脏病越来越多。据统计,所有年龄阶段痛风患病率为0.84%[1],长期痛风而有显著性损害者占41%[2];尸检显示,90%痛风患者有肾损害,其中约17%～25%死于肾功能衰竭[3]。据欧美移植中心报道,终末期肾衰竭由痛风引起者占0.6%～1.0%[4]。由于该病进展缓慢,早期症状不典型,表现隐匿,不易引起重视,一旦出现明显症状时常常已到肾损害期,极大危害着患者的健康。因此,如何防治早期痛风肾损害,延缓痛风性肾病发展,具有十分重要的临床意义。目前,众多医家运用中医治疗痛风性肾病取得了较好疗效,充分体现了中医药治疗本病的特色优势。为此,笔者现将近年来中医药的相关研究进展综述如下。
1 病因病机
根据临床症状,痛风性肾病属中医“痛风痹证”、“厉节病”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。其病因复杂,或因先天禀赋不足,或因年老体虚,或因饮食不节,导致脾肾亏虚,气化失常,气血运行无力,形成血瘀,蒸腾气化失司,水湿内停,则湿浊内生,浊瘀互结,阻闭经络,深入肾府,则见肾损。《素问?阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也,起居衰矣。”《素问?奇病论》曰：“此人必数食肥美而多肥。”说明脾肾亏虚、湿浊瘀血是痛风性肾病产生的病理基础。毛氏等[5]认为,本病正虚邪实,因饮食不节,损伤脾胃,湿浊内滞,聚于肾络,日久化热,耗气伤血,致肝肾不足,气血运行不畅,进一步加重水湿、痰浊、瘀血瘀滞脏腑、经络,形成脾肾亏虚、气虚血凝、痰浊瘀互结为主要病理机制,故提出以清热泄浊为治则。WWW.11665.COm张氏[6]根据临床观察发现,大多数患者体胖少动,且喜食热肥甘,或嗜酒太过,因发病之初症状并不明显,故不重视,等到就诊时往往延误太久,常致脾失健运,水湿内停生痰,蕴久化热,痰热蕴结,血行不畅,瘀血内停,致湿、热、痰、瘀邪交结,穷必及肾,致肾失分清泌浊,肾络瘀阻而变生百病,故强调湿热内蕴、痰瘀阻络是病机关键。赵氏等[7]认为,痛风病一旦发展到肾病阶段,其病机已不再以湿浊痰凝热毒为主,而是发展为脾肾阳虚,故主张以温肾化毒和络为治则。
2 实验研究
研究显示,淫羊藿、薏苡仁、泽泻、车前子、秦艽能增加尿酸排泄,秦艽还可增加尿酸的溶解;泽兰、当归可抑制尿酸合成[8]。黄氏等[9]发现,威草胶囊能明显改善尿酸性肾病模型大鼠的一般症状、血尿酸明显减少、肾功能改善、黄嘌呤氧化酶
活性降低、肾组织内尿酸盐沉积物减少,说明威草胶囊能改善痛风性肾病。另有研究显示,秦皮、车前草、大黄、苍术可促尿酸从肾排除,大黄能促尿酸从大便排出体外;百合、山慈菇等具有类秋水仙碱样作用,可抑制白细胞趋化性,从而减轻痛风性关节炎的炎症反应;冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、陈皮、木香、茯苓皮等行气利水药可提高内生肌酐清除率,增加尿量,排出尿尿酸,降低血尿酸[10]。
3 临床研究
3.1 分型论治
罗氏等[11]将45例患者辨证分为肾阴亏虚、湿热痹阻型,脾肾气虚、痰瘀阻络型,脾肾阳衰、湿浊壅盛型,分别予以六味地黄丸合宣痹汤、益肾汤合桃红饮、肾衰汤内服治疗,并配合灌肠方,水煎取汁250 ml,每晚睡前高位保留灌肠1 h。结果总有效率为86.7%,且显效率较高(40%)。刘云海[12]将该病辨证分3型治疗：①痰浊阻络、痹阻关节型,治以祛瘀通络、宣肺利湿,选用桃红四物汤合五苓散加减;②脾肾亏虚、水湿不化型,治以温补脾肾、化气行水,方选济生肾气丸合参苓白术散加减;③脾肾衰败、湿浊滞留型,治以通腑泻浊、扶正固脱,方选温肾解毒汤合大承气汤加减。并将辨病与辨证相结合加减：关节痛加独活、威灵仙、秦艽、海风藤、路路通等;发烧加石膏、知母、生地黄;蛋白尿加石韦;尿有白细胞加金钱草等;下焦湿热加瞿麦、金钱草、紫花地丁、白茅根等。结果有效率达88.1%,对早、中期慢性肾衰竭缓解率达86.7%。毛氏等[13]采用辨病与辨证相结合分期治疗本病：①初期临床症状以关节病变为主,辨证多属痰湿阻络,痹阻关节,治以祛瘀通络、健脾除湿;②中期出现腰痛或伴尿路结石、尿路感染时辨证多有湿热下注,损伤肾络,治以清热利湿、通淋排石,伴有尿蛋白或血尿甚至出现轻度肾功能衰竭时,治以健脾益肾、化气行水,兼化湿浊;③后期如出现肾功能衰竭、尿毒症,临床上多有脾肾虚衰、浊毒留滞的证候,治以温补脾肾、降逆通腑泄浊,结果取得较好疗效。
3.2 经方运用
李氏等[14]采用经方八正散加减治疗该病30例,并与西药治疗的30例对比观察,结果治疗组总有效率为83.33%,明显高于对照组的70%(p<0.05)。孙氏等[15]将患者分为2组,治疗组(31例)予加味地黄汤治疗,对照组(23例)予别嘌呤醇治疗,观察2组治疗前后血尿酸、肾功能、血β2微球蛋白(β2-mg)、24 h尿蛋白等指标的变化。结果治疗组在改善临床症状、肾功能,降低血尿酸、β2-mg、24 h尿蛋白等方面均优于对照组(p<0.05),提示加味地黄汤对痛风性肾病有较好的临床疗效。陈以平[16]在该病发作期治以祛邪为主,佐以活血,方用三妙丸合桃红四物汤治疗;稳定期以扶正为主,佐以活血,方以参苓白术散合右归丸及桃红四物汤加减,并选用大量含有生物碱类的中药,如土茯苓、秦皮、虎杖、泽泻等,取得较好疗效。
3.3 自拟方
赵氏等[7]以温肾化毒和络为法则研制温肾化毒合剂,治疗本病30例,总有效率达86.7%。张氏等[17]采用护肾痛风泰,并随证加减治疗本病35例,结果总有效率达88.57%。伍氏等[18]运用中医化湿泄浊祛瘀法组方治疗证属湿浊内蕴、瘀血阻络型痛风肾20例,总有效率为85%,且显效率较高(55%),提示该法能明显改善临床症状,降低血尿酸,保护肾功能。杨氏等[19]将本病分为2组,治疗组(33例)治以扶正祛邪法,予痛风汤剂加益肾养肝合剂治疗,对照组(25例)只予痛风汤剂治疗,治疗3个月后总结疗效,结果治疗组在改善临床症状、肾功能,降低血尿酸、尿β2-mg方面均优于对照组,提示扶正祛邪的疗效明显优于单纯的祛邪法,尤其在改善肾小管功能上疗效更优。钟氏等[20]采用补肾痛风汤治疗痛风性肾病23例(同时给予小苏打1～2 g,每日3次口服,低嘌呤饮食,每日饮水量>2000 ml),治疗30 d后观察到总有效率为86.96%。高氏[21]以清热化湿甘润通络中药治疗痛风性肾病30例,有效率为86.7%。张氏[6]自拟四四二合方治疗本病,并与用别嘌呤醇治疗的对照组对比,结果治疗组有效率86.1%,对照组有效率75.0%,提示四四二合方有较好的疗效。宋氏[22]用痛风合剂合化瘀通脉液治疗本病30例,总有效率为93.33%,明显高于服别嘌呤醇的对照组(70.0%),并且观察到中药改善代肾小球、肾小管功能的血、尿β2-mg较为明显,并在降血脂、降血液粘度上有明显优势,从而保护肾脏,改善肾功能。
3.4 中西医结合治疗
张氏[23]在应用别嘌呤醇的基础上加用益肾蠲痹方,与单纯应用别嘌呤醇组做对比,结果治疗组在改善尿微量白蛋白、血尿酸、血肌酐及血总胆固醇、三酰甘油、全血粘度方面,与对照组相比差异有统计学意义(p<0.01)。郑氏等[24]将60例患者随机分为降尿酸方加别嘌呤醇治疗组(30例)及别嘌呤醇对照组(30例),进行临床疗效观察和疗效特点分析,疗程为3个月。结果治疗组总有效率为93.3%,对照组为63.3%,2组比较差异有统计学意义(p<0.01)。提示降尿酸方合别嘌呤醇治疗慢性尿酸性肾病,别嘌呤醇用量少,且疗效高。王氏[25]采用培土固元逐瘀泄浊法组方,并配合别嘌呤醇治疗痛风性肾病32例,与单纯应用别嘌呤醇治疗的26例对照组比较。结果治疗组疗效优于对照组,尤其在降低尿微蛋白、α1-mg、β2-mg、24 h尿蛋白及降低血清肌酐方面疗效显著,明显优于对照组。吴氏等[26]用丹红注射液配合碳酸氢钠及别嘌呤醇片治疗痛风性肾病32例,取得总有效率为90.6%的显著疗效。
4 小结与展望
尽管目前中医学对痛风性肾病的研究报道日益增多,但由于尚无统一的中医诊断、辨证分型及疗效评定标准,各地报道的资料之间差异较大,一般多为治疗前后的比较,缺乏对照研究,可比性差、样本含量少、重复性较差,且有关实验研究的报道相对较少,不利于学术交流和深入研究;而且中医治疗本病取得疗效的机理尚不甚明确,有待进一步探讨;且目前中药用法太繁琐,也是影响中医药推广的原因之一。虽然目前临床上有部分医家运用中药颗粒治疗本病,已较大地方便了患者,但颗粒剂与传统中药饮片疗效的比较有待进一步探讨。另外,目前临床上自拟方运用较多,故有必要进一步加强中草药防治本病的动物实验研究,并开展较系统深入的临床研究观察,力争筛选出一种疗效较好的方药在临床推广应用。
上述研究表明,中医药治疗本病有着独特的优势和潜力,笔者建议,应在现有研究成果基础上遵循循证医学,尽快制定统一中医诊断、疗效标准,提高临床科研设计水平及中医药整体辨证论治水平,筛选出真正有效且适宜推广的中药,提高中药组方辨证的规范性,研制成方便使用的剂型供临床使用。随着中药研究的不断深入,中医药对本病的治疗将会有广阔的前景。
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