作者：宋晓琨，刘仁光，蔡久英
【摘要】 急性心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最常用的临床检测方法。2007年esc、accf、aha、whf发布了的专家共识文件《心肌梗死的统一定义》，2009年aha、accf、hrs在《心电图标准化与解析建议》中提出了心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。学习“再定义”，应用“新标准”对心肌梗死的诊断和指导治疗有重要临床意义。
【关键词】 心肌梗死;心电图;临床分类;诊断标准
abstract：acute myocardial infarction is one of the major diseases which lead to death and disability worldwide. ecg is the most commonly used clinical detection to diagnose myocardial ischemia and myocardial infarction. universal definition of myocardial iinfarction promulgated by esc，accf，aha，whf in 2007 and then the new standard of diagnosing myocardial ischemia/infarction was formulated in recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram in 2009 by aha，accf，hrs. it is meaningful to study the “redefinition”，use the“new standards”to diagnose myocardial infarction and then guide the treatment.
key words：myocardial infarction; electrocardiogram; clinical classification; standard of diagnosis
急性心肌梗死(ami)是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。wWW.11665.CoM心电图(ecg)是诊断心肌缺血和心肌梗死(mi)最常用的临床检测方法。2007年10月欧洲心脏病学会(esc)、美国心脏病学会基金会(accf)、美国心脏协会(aha)和世界心脏联盟(whf)联合发布《心肌梗死的统一定义》专家共识文件。中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会于2008年10月要求在我国采用mi全球统一再定义。2009年，aha、accf、心律协会(hrs)共同制定了《心电图标准化与解析建议》，提出心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。两文件对当今的临床实践具有重要的指导意义，学习两个重要文件并结合今年文献讨论如下。
1 全球心肌梗死统一再定义
1.1 mi定义与分类
1.1.1 定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据。
1.1.2 分类 该文件从临床实践出发，将mi细分为5型6类：
1型：自发性mi，由原发冠状动脉事件如斑块侵蚀和(或)破裂、裂隙或夹层引起。
2型：继发于缺血的mi，由心肌供氧减少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。
3型：突发意外心脏性死亡(包括心脏停搏)通常有心肌缺血的症状，伴随新的st段抬高或新的左束支阻滞(lbbb)，或冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样之前或血中生物标志物升高之前。
4型：经皮冠状动脉介入治疗(pci)相关的mi，分为a、b两个亚型
4a型：伴发于pci的mi;
4b型：冠脉造影或尸检证实伴发于支架血栓形成的mi。
5型：伴发于冠状动脉搭桥术(cabg)的mi。
其中1型为经典的mi,2型需结合患者具体情况，治疗主要针对原发病，而非盲目介入治疗，3型危害最大，病死率高，需预防，4型和5型都与手术操作相关。这是首次提出心律失常、贫血等原因性mi，并明确了pci和cabg相关性mi的临床诊断标准。
1.2 mi诊断标准
1.2.1 ami诊断标准(符合下列五者之一即可诊断)
①若检测到心肌生化标志物的升高和(或)下降，且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任一项证据即可诊断ami：心肌缺血的症状;提示有新发心肌缺血的ecg的改变(如新发的st-t改变、新发的完全性lbbb;渐出现的病理性q波;影像学证据示新出现的存活心肌丧失或室壁运动异常;②心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状、伴有新发的st段的抬高或lbbb或新发冠脉血栓(冠脉造影和/或尸检);同时死亡发生时没有来得及采血化验，或者死亡发生时心脏生化标志物还没有升高;③对基线肌钙蛋白(tn)正常的患者行pci时，若心肌生化标志物的升高超过正常上限的99%，则提示围手术期心肌坏死，超过正常上限99%的3倍即提示pci相关mi;④行cabg术的患者，其tn基线水平正常，出现术后tn的升高超过正常高限99%以上，则提示为围手术期mi。传统认为，当tn的升高超过正常高限5个99%，同时有新鲜的病理性q波生成，或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失时则被认为是cabg相关的mi;⑤病理发现ami的改变。
1.2.2 陈旧性mi诊断标准
以下任一条皆可诊断陈旧性mi：无论有无症状，新发生的病理性q波;在没有非缺血原因情况下，影像学检查发现某处心肌变薄，丧失收缩能力;痊愈的和正在愈合的mi的病理发现。
传统沿用的mi诊断标准是1979年世界卫生组织制定的，主要根据临床症状、ecg改变和血清心肌酶学改变进行评定。2000年，esc、acc发布联合共识，对诊断标准进行了修改 。2007年指南再次修订，并未提出标记物的典型变化曲线，只要求超过正常上限，并明确将pci相关mi、cabg相关mi单独列了出来，详细分析了心源性猝死，使定义更加广泛细化。
1.3 ami生化标志物选择与标准
共识指出，心脏生物标志物优选tn(t或i)，因其更具敏感性和特异性，次选肌酸激酶同工酶(ck-mb)。要求入院后的3 次检测(首次、6～9 h后、必要12～24 h)中，至少有一次升高超过正常上限的99%。对于初发mi后临床症状或体征怀疑再梗死的患者，建议立即检测心肌生化标志物，3～9 h后再次检测。如果第二次样本显示较第一次升高程度>20%，且大于正常上限即可诊断再梗死。
1.4 mi心电图改变标准
1.4.1 急性心肌缺血ecg改变
在无心左室肥大和lbbb的前提下，具备以下三者之一即可诊断：①两个相邻导联新出现st段抬高：v2-v3导联，男性≥0.2 mv，女性≥0.15 mv;和(或)其他导联≥0.1 mv;②两个相邻导联新出现st段水平或下斜型压低≥0.05 mv;③两个相邻导联t波倒置≥0.1 mv，伴有显著的r波或r/s>1。
1.4.2 坏死性q波ecg标准
q波是陈旧性mi的特异性ecg表现，其出现在多个导联(组)时特异性最强，具备下列三者之一即可诊断：①v2-v3导联出现≥0.02 s的q波;②ⅰ、ⅱ、avl、avf、或v4-v6导联任何两个相邻的导联组出现q波宽度≥0.03 s，深度≥0.1 mv;③v1-v2导联导联r波≥0.04 s，r/s≥1，伴随正向t波，无传导障碍。
1.4.3 再梗死ecg改变
至少2个以上相邻导联上st段再次抬高≥0.1 mv或新出现病理性q波，特别是同时出现持续时间≥20 min的心肌缺血的临床症状，应当考虑再梗死。然而， st段再次抬高也可见于致命性心脏破裂，应进行补充诊断。
1.4.4 冠脉重建治疗有意义的ecg改变
宋晓琨，等：心肌梗死再定义和心电图诊断新理念辽宁医学院学报 2010年8月，31(4)①pci相关mi的ecg标准同自发性mi类似，但其标志物升高须超过正常上限的的3倍;②cabg相关的mi的ecg标准：当外科手术前缺血区域以外的心肌区域出现新的病理性q波或新出现的lbbb，尤其是当伴有术后前72 h生化标志物超过99%正常参考范围的5倍以上，或血管造影显示桥血管或自体冠状动脉阻塞或影像学检查显示有新的存活心肌丢失。新的st-t改变没有诊断意义且仅凭生化标志物的改变不能诊断。
1.5 新定义带来的影响
据估计，当用特异性更高的tn来作为诊断依据时，大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上诊断为非st段抬高性心肌梗死(nstemi) ，使诊断更加精确。
2 心肌缺血/梗死ecg诊断新理念
2009年，aha、accf、hrs三大组织共同制定了《心电图标准化与解析建议》，共包括6部分内容：心电图及技术;心电图诊断术语;室内传导障碍;心室复极;心室肥大相关心电图改变;急性心肌缺血与梗死。指南对第6部分的ecg诊断标准进行了重新审定。
2.1 st段抬高与降低的重要意义
在心肌缺血或梗死区外膜面导联出现的st段抬高，通常会伴有相对应(背离，相差180 °)导联st段的压低，反之亦然(见图1)。临床分析时应注意：①抬高与压低的程度受电极与缺血区距离影响，且与对应两个导联轴背离程度有关(非180°);②当无背离导联(如v1、v2)或传导到体表的电压过低时，可记录不到对应性改变;③需排除并鉴别非缺血性st段抬高(如心包炎、高钾血症、急性心肌炎、心脏肿瘤、osborn波、早期复极综合征等)或压低(如心室肥厚、心血管药物、低钾血症等)多种因素。
图1 急性下壁心肌梗死心电图，stii、iii、avf抬高，对应导联sti、avl压低
2.2 解剖学相邻导联的概念
解剖学相邻导联，即按解剖学顺序排列的相邻导联。在常规标准心电图中胸前导联v1-v6是从右前-左外解剖学顺序排列，但肢体导联则不符合解剖学顺序。建议将肢体导联从左上-右下按解剖顺序排列：avl、ⅰ、-avr、ⅱ、avf、ⅲ，即cabrera排列方式(瑞典已应用25 年)，有利于临床ecg分析(见图2、3)。
a、额面6导联轴方向 b、常规排列方式 c、cabrera排列方式
图2 额面导联排列方式
2.3 st段改变新标准
新指南强调st段偏移的测量点为j点，同时强调偏移标准与性别、年龄及心电图的导联有关。“建议”推荐：st段偏移正常范围：①st段抬高：男性，v2及v3导联j点抬高≤0.2 mv(40岁以下≤0.25 mv)，其它导联≤0.1 mv;女性，v2及v3导联j点抬高≤0.15 mv，其它导联≤0.1 mv;②非常规导联：v3r及v4r导联j点抬高≤0.05 mv(30岁以下男性≤0.1 mv);v7及v9导联j点抬高≤0.05 mv;③st段压低：j点压低在v2及v3导联≤0.05 mv，在其它导联≤0.1 mv。
2.4 st空间向量分析梗塞相关动脉
2个或2个以上解剖学相邻导联st段抬高超过正常上限，可作为急性心肌缺血/梗死诊断和定位的依据，且有助梗死相关动脉以及闭塞部位的判断。“建议”指出：①当sti、avl、v1—v4(可及v6)抬高，stiii、avf、ii压低时，提示前降支近段闭塞致广泛前壁或前壁基底部心肌缺血/梗死;②当stv3-v6抬高，同时stⅱ、ⅲ、avf导联未出现压低，提示前降支中远段闭塞致前壁心室缺血/梗死。③当stⅱ、ⅲ、avf抬高超过0.1 mv，应描记v3r、v4r，若stv3r、v4r未抬高，则提示右冠状动脉远段病变致下壁缺血/梗死;若stv3r、v4r亦抬高，则提示右冠状动脉近段病变致右室合并下壁缺血/梗死;④当静息ecg表现为8个或8个以上导联st段压低>0.1 mv，同时伴avr和或v1导联st段抬高，应考虑缺血原因为多支病变或左主干病变。
2.5 缺血后t波改变的临床意义
心肌缺血/梗死后，部分患者在v2-4(偶及v5)导联可出现t波深倒置(>0.5 mv)，伴qt间期延长，但每次胸痛后ecg尚无进展为mi的证据。冠脉造影常显示前降支近段严重狭窄伴有侧支循环形成，这部分患者应高度警惕前降支闭塞致急性前壁mi。这种ecg改变也可见于颅内出血及部分心肌病患者。
2.6 lbbb合并心肌缺血/梗死的诊断
lbbb并ami患者出现同向性改变，是指即在以r波为主导联st段抬高>0.1 mv，或在以s波为主导联(v1-v3)st段压低>0.1 mv;非同向性改变，指在以s波为主导联，st段抬高>0.5 mv。同向性改变诊断mi的特异性高，敏感性低，患者死亡率高;而非同向性改变诊断mi的特异性和敏感性都较差，患者死亡率低。
2.7 量化qrs评估陈旧性mi的范围
建议提出，如欲用qrs改变评估陈旧性mi范围，可采用selvester评分法。
学习心肌梗死全球统一再定义，应用心电图诊断新标准，促进国际交流;加强对ami早期ecg、再灌注ecg认识，有助mi早期诊断、指导治疗、改善预后。
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