【摘要】目的　寻找慢性每日头痛的有效治疗方法。方法　选择符合慢性每日头痛的变形性偏头痛和慢性紧张型头痛诊断标准的216例病人，给予舍曲林50mg～100mg治疗，共8周，于治疗前、治疗4周及8周后根据患者头痛的严重程度和汉密尔顿抑郁量表进行量化评定各一次，共3次。结果　总有效率为59.7%，ctth患者有效率57%，显效51例（30%），有效45例（27%）；tm患者有效率为68%，显效27例（55%），有效6例（13%）。副作用少且易耐受，疗效与是否合并抑郁无关。
【关键词】 慢性每日头痛　舍曲林　治疗
        慢性每日头痛（chronic daily headache ，cdh）是综合医院神经内科门诊最多见和难以治疗的功能性疾病。为此，本研究于2005年1月～2008年12月采用舍曲林治疗216例患者，现报告如下。
       1　临床资料
       1.1　一般资料　
       本组216例均符合cdh中变形性偏头痛（transformed migraine，tm）和慢性紧张型头痛（chronic tension type headache，ctth）的诊断标准 [1-3]，tm包括有或无先兆或伴有发作性紧张型头痛。WwW.11665.COm男60例，女156例；年龄18～65（平均42.8）岁；病程6个月～21年，平均4.8年。其中，ctth 168例，tm 48例。患者入组前已有平均服用5种以上药物无效史。开始治疗前1个月内已用其他抗抑郁药物者、孕妇及哺乳期妇女、严重躯体疾病者、药物过敏者及颈源性或丛集性头痛者均予以排除。
       1.2　方法
       1.2.1　治疗方法　入组者给予舍曲林（浙江京新药业股份有限公司生产，商品名唯他停）每日晨顿服。开始剂量为50mg/d,治疗4周无效者加至100mg/d,共服药8周。患者在服药第四周及第八周末进行复诊，及时记录不良反应。治疗期间如遇急性头痛发作可短期合用天麻醒脑胶囊，对失眠患者合用小剂量苯二氮卓类药物（阿普唑仑）。
       1.2.2　疗效评定　于治疗前、治疗4周及8周后根据患者头痛的严重程度和汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale, hamd）进行量化评定各一次，共3次。hamd≥8分为抑郁状态。根据计分法[4]改良设计头痛症状量表，评定项目和评分标准如下：(1）头痛发作次数>25天为6分，20～25天为4分，15～19天为2分，＜15天为1分；(2）头痛程度：发作时必须卧床为6分，发作时影响工作为4分，发作时不影响工作为1分；(3）头痛持续时间：>12h为6分，8～12h为4分，4～7h为2分，＜4h为1分。对头痛患者进行积分法分型：严重头痛：积分≥14分；中毒头痛：积分≥12分；轻度头痛：积分≥6分。临床疗效根据头痛量表分值确定，采用3级评定：(1)显效：治疗后积分减少50%以上；(2）有效：治疗后积分减少25%～50%；(3）无效：治疗后积分减少25%以下和脱落者。
       1.3　统计学处理治疗前后每月头痛平均次数的比较用
       spss软件处理，采用配对t检验，检验水准取p=0.05。2　结果
       2.1 　治疗前后头痛发作频率的比较　ctth组患者每月头痛的平均次数，服药前24次，服药4周末为19次，至服药8周末为14.2次，与服药前相比，差异有极显著性（p＜0.001)；tm组每月头痛的平均次数服药前为17.1次，服药4周时为12.2次，服药8周末为9.1次，与服药前相比，差异有显著性（p＜0.05）。
其中，26例ctth组患者中-重度头痛的发作次数从治疗前的10次减少到最后复诊时的6.2次（p＜0.01）;9例中-重度tm患者每月的平均发作次数从基线时的9.4次下降到最后随访的5.1次（p＜0.001）。
       2.2
       临床疗效 156例（77.78%）完成全部8周的临床治疗试验。48例未完成者，tm组9例，ctth组39例；其中15例治疗4周脱落，15例由于不能耐受药物的不良反应，18例因为无效。156例患者经过8周舍曲林治疗后，最早的症状改善发生在治疗的第10天。cdh总有效率为59.7%，ctth患者有效率57%，显效51例（30%），有效45例（27%）；tm患者有效率为68%，显效27例（55%），有效6例（13%）。 

       2.3 
       治疗前后hamd评分比较　治疗前hamd评分8分者144例（66.67%），平均（10.1±4.72）分；治疗8周后hamd评分为5.45±4.19分，两者比较差异有显著性（p＜0.05）。在伴有（144例）或不伴有抑郁（72例）的cdh患者头痛发作次数的减少无显著性。
       2.4 
       不良反应　本组例患者中30例主诉有不良反应，主要为嗜睡、口干、便秘、头痛、头晕、震颤等，均较轻微，无需停药，且多发生在服药的2～3周内。
       3　讨论 
       cdh诊断标准为头痛每日超过4h,每月头痛多超过15天[1]。目前，cdh的发病机制尚不十分清楚，现认为cdh的不同亚型有不同的发病机制。有研究发现，5-ht再摄取（5-ht1b、1d）机制可能起作用，情感反应可能也参与疼痛的发病机制。本组cdh患者伴有抑郁状态者66.67%，提示与抑郁状态之间确有某种联系。盐酸舍曲林，是最强的选择性5-ht再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，ssris）之一，作用强度约为阿米替林的200倍，氟西汀的36倍[5]。舍曲林的药理作用机制是通过抑制中枢神经元对5-羟色胺（5-ht）再摄取，增加突触各部位有效5-ht，从而增强5-ht能神经兴奋传导效力。舍曲林对5-ht、肾上腺素（ne）、多巴胺（da）等的再摄取均有一定的抑制作用，但仍以抑制5-ht再摄取为主，并且选择性很强，从而使其治疗指数比三环类抗抑郁药宽。当神经递质包括疼痛递质（如p物质和阿片肽）与5-ht相互影响，激活下行5-ht通路可抑制痛觉的形成，因此，ssris由于对中枢5-ht通路的作用而治疗慢性疼痛。本研究结果显示，50～100mg/d舍曲林在减少ctth和tm在发作次数上是有效的，总有效率为59.7%。鉴于本组患者接受本药治疗前已有平均5种以上药物无效史，这些结果更有说服力。本研究还发现，舍曲林不良反应主要出现在服药2～3周内，随着给药时间的增加，不良反应逐渐减轻甚至消失，不需经过任何处理，耐受性较好。
参 考 文 献 
[1]silberstein sd, lipton bb, solomon s, et al. classification of daily and near-daily headaches: proposed revision to the his criteria[j].headache, 1994, 
34:1. 
[2]redillas c, solomon s, prophylactic pharmacological treatment of chronic daily headache[j]. headache,2000,40:83. 
[3] ansari a, the efficacy of newer antidepressants in the treatment of chronic pain: a review of current literature[j].harvard rev psychi-atry,2000,7:257. 
[4] 孙增华，杨玉金.偏头痛诊断、疗效评定标准意见[j].中风与神经疾病杂志,1995,12:110. 
[5]hyttel j, comparative pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors (ssris). nord j psychiatry.1993.