【关键词】 脊麻 硬膜外 并用 妇科手术
2005年以来，我们充分利用脊麻联合硬膜外麻醉的双重优势临床上广泛用于妇科手术，获得满意的麻醉效果。真正做到了，起效迅速、阻滞完善、按需持续给药、可以术后镇痛和并发症少的目的[1]。现将体会报告如下:
1 资料与方法
1.1 本阻病人120例。年龄19-72岁，其中31岁以下者为17例、31-40岁38例、41-50岁34例、51-60岁22例、60-72岁9例。体重43-79kg。术前评估asaⅰ-ⅱ极。手术病种：子宫 肌瘤75例、子宫内膜异位症13例、宫颈癌1.2、例、卵巢囊肿8例、卵巢癌5例、宫外孕7例。全部病例均经腹实施手术，包括9例广泛、扩大根治术，同时进行术后镇痛。
1.2 麻醉方法：全部病例都采用双针，分间隙穿刺。穿刺点： 硬膜外穿刺为t12-l1或l1-2，头向置管，当硬膜外穿刺成功后再进行脊麻穿刺，穿刺点为l3-4,z针口平面向上，控制平面不超过t6。WWW.11665.coM
1.3 麻醉用药:脊麻0.75%布比卡因2毫升加10%葡萄糖1毫升，不加肾上腺素[2]。20分钟后经硬膜外导管，追加利布合剂5毫升（0.75%布比卡因10毫升、2%利多卡因10毫升），一般不再追加硬膜外用药。广泛、扩大根治术的患者，因手术时间的延长，以后每小时追加利布合剂5-8毫升。
1.4 术中常规吸氧、并连续监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图（多参数监测仪）。
2 结果
120例麻醉为一次成功，无一失败。有2例因手术扩大，需全腹探查等改为静吸复合麻醉。其余病例均达到满意的麻醉效果，确保了肌肉松驰、效果良好、安全可靠。血流动力学变化与单用硬膜外麻醉相比较无显著性差异，少数病例出现血压下降、心率减慢，经对症治疗，给于麻黄素、阿托品后至正常。血氧饱和度无明显变化。有3例出现术后头痛，1例出现术后疼痛伴恶心、呕吐，未处理2-4天自行消失。本组手术时间132±47分，麻醉时间163±36分。
3 讨论
3.1 评估：近年来，硬膜外阻滞的广泛应用和全麻技术、工具、药品的全面提升，脊麻在临床的应用受到一定的限制。由于低毒性、较长时效局麻药的出现，脊麻穿刺的工艺改进，其并发症发生率的降低，故再度引发对脊麻的重视。硬膜外麻醉的缺点也不断显现，如：起效慢、用药量大、毒性反应的增加，尤其是阻滞不全等，又给了脊麻重新推出的一个机遇。
椎管内麻醉和硬膜外麻醉阻滞的双向组合，互补了两者之间的缺点，利用强-强联合，保证了麻醉中的血流动力学的 基本稳定。确实达到了起效快、麻醉满意、药物用量少、阻滞平面可控不致于过高，便于调节，又能通过导管注药，弥补了脊麻时间短、不能术后镇痛的先天不足。脊麻与硬膜外的联合，可在短时间内完全阻断交感、感觉及运动神经纤维，从而减少机体的应激反应，使其麻醉辅助用药也低于单纯硬膜外麻醉的用量。
3.2 并发症
低血压、心率减慢和毒性反应：脊麻时骤发低血压或毒性反应，已引起恶心、呕吐和心率减慢、呼吸困难，其最主要的是阻滞平面过高，与用药浓度和注药速度有关[3]。本组病例从用药浓度和注药时间上均严格控制，确保了血流动力学的稳定，所以没有出现严重低血压和毒性反应。对于可能出现的心率减慢，我们在脊麻注药前，提前经静脉通道静滴阿托品0.5mg，预防其出现。
术后头痛：术后头痛[4]，是脊麻使用受限的主要原因。本组术后头痛占3%的原因，和我们依旧使用传统穿刺针有关，在细针投入后，再没有出现术后头痛，我们在手术结束时，经硬膜外导管注入0.9%生理盐水15ml。
全脊髓麻醉：在临床上不提倡同时实施脊麻和硬膜外阻滞的方法，其原因是硬膜外药物可增加硬膜外腔的压力，使局麻药通过脊麻穿刺孔渗入蛛网膜下腔，从而引起屏幕过高或全脊髓麻醉。据文献报道和临床实际操作，如追加注入局麻药时，其压力中心偏离硬脊膜穿刺孔和脑脊液压力高于硬膜外腔，可减少药物渗透蛛网膜下腔的 可能性。我们采用了两点穿刺，可使受力点增高减少渗透，但在临床一定要密切观察，认真管理。
3.3 术后镇痛并发症：应用吗啡等麻醉性镇痛药或加入局麻药作为术后镇痛，在临床实践中报道了一些并发症，如骚痒、低血压尿潴留、呼吸抑制、恶心、呕吐等[5]。我们相应的进行处理，比如给予抗组织胺类药物、扩容、导尿和吸氧等。有效地解决了术后镇痛并发症问题。
综上所述：在严格掌握脊麻与硬膜外阻滞联合麻醉适应症的基层上，脊硬膜外麻醉是符合当前麻醉发展方向，同时适合中国国情的。在临床实践中收到了良好的麻醉效果和创造了良好的手术环境，受到临床医生的欢迎，值得推广、使用。
参 考 文 献
[1]吴韬，鲍泽民.腰麻硬膜外联合麻醉的并发症及其治疗[j]、麻醉学论坛，2001；8（2）:77.
[2] 洪性基，康吉龙.0.55%布比卡因腰麻在子宫切除术的应用[j]延边医学院学报，1988;11(2)：119.
[3]徐顺才.脊麻加硬膜外麻醉用于子宫切除术初步体会[j].临床麻醉学杂志：1995；（1）:54.
[4]张子应.硬膜外穿刺破后头痛的预防和治疗[j]. 《国外医学》麻醉与复苏分册：1988；（1）：366.
[5]mevcir fj,paqueron x.spinal analgesia for labor.cah anesthesid[j],1996;44(2):173-179.
