【摘要】  目的  对强化胰岛素治疗的icu危重病人进行血糖监测，预防和及时发现低血糖的发生，并给予相应的护理干预。方法 回顾性分析180例使用强化胰岛素治疗的危重病人，均进行床旁血糖监测，并实施相应的护理干预措施。结果  180例患者实施强化胰岛素后有16例发生轻度低血糖，但未给患者带来严重后果。结论  强化胰岛素治疗可导致低血糖的发生，后者本身可导致严重的不良后果，通过精心的护理预防低血糖的发生以及及时发现低血糖并给予相应的处理可避免这种不良后果。
【关键词】  危重患者  强化胰岛素治疗  低血糖  护理
        icu危重病人由于急性应激反应，胰岛素抵抗等作用，在即使无糖尿病史的情况下也常伴有高血糖，而严重的高血糖将导致许多严重并发症的发生，故应对危重病人进行严格的血糖控制。强化胰岛素治疗是指静脉应用胰岛素控制血糖在正常范围，与常规胰岛素治疗相比较，更加主张早期、严格控制血糖，目标是用外源胰岛素维持全天血糖接近正常水平〔1〕。强化治疗方法可以较好的控制血糖，减少并发症，降低并发症的发生率和感染率〔2〕。但强化血糖控制可能会导致严重的低血糖，后者本身亦可导致严重的不良后果〔3〕。因此医护人员应加强对患者的血糖监测、了解低血糖的危害及干预措施。wWw.11665.CoM为降低强化胰岛素治疗发生低血糖的发生率，我科自2008年3月至2010年3月收治的进行强化胰岛素治疗的病例共180例，发生低血糖的病例为16例，现将其护理体会报告如下：
        1  临床资料
        1.1一般资料   本组病例男126例，女54例，年龄46～78岁；重度脑外伤11例，颅脑外科术后25例，开胸术后肺部感染61例，慢性肺疾病18例，肝硬化消化道出血10例，各种肿瘤晚期病人55例；180例患者中有糖尿病史的病例为28例，应激性高血糖病例为152例。16例发生低血糖的患者中，重度脑外伤2例，颅脑外科术后2例，开胸术后肺部感染4例，各种肿瘤晚期病人8例。
        1.2监测方法 选用强生血糖仪及配套试纸动态监测患者的床旁血糖，一般选取手指末梢取血，试纸滴血时注意一次性滴血，防止反复挤压组织。
        1.3治疗方法  对连续两次随机血糖大于11mmol／l的病人〔4〕开始强化胰岛素治疗，以1 u/ml的胰岛素加生理盐水持续静脉泵入，血糖控制目标值为7.0 mmol／l～10.0，低于7.0mmol／l停止泵入，高于10.0mmol／l继续泵入。开始强化胰岛素治疗后每1～2小时监测血糖一次，如果血糖连续8小时稳定于目标范围内，改为每4～6小时监测一次。病情稳定撤去强化胰岛素治疗后继续监测血糖2～3天，每天两次，至血糖完全正常。血糖2.8mmol／l-3.9mmol／l为轻度低血糖，低于2.8mmol／l为重度低血糖反应。
        1.3结果   发生低血糖的病例为16例，但均为轻度低血糖，经过静脉输注葡萄糖注射液后血糖值很快（30分钟内）恢复正常，未给患者带来严重后果。
        2  icu患者发生低血糖的危险因素
        在icu，胰岛素绝对或相对过剩、摄入碳水化合物不足、危重病情使内生葡萄糖减少而糖利用增加，这些均是患者发生低血糖的原因。严重的低血糖(小于2.8mmol／l)或长期低血糖将导致患者昏迷、大脑不可逆损伤或者发生心律失常〔3〕。在重症患者及icu中，患者多行有创通气及镇静药物的使用或伴意识障碍，无法用言语或表情向医护人员表达低血糖症状，因此对于这些患者更应注意避免低血糖的发生。临床表现与血糖下降的速度、程度及个体对低血糖的敏感性差异有关，分为两种：①以交感神经兴奋增高为主的临床表现：常出现在血糖下降速度较快，但程度不是太严重的患者。常见心悸、出冷汗、饥饿感、全身无力、手足颤抖、面色苍白、心动过速、血压升高等。②以脑功能障碍为主的临床表现：常见于血糖下降速度缓慢，但程度较为严重，或年龄较大，病程长伴有自主神经病变的糖尿病患者。由于大脑受累部位从脑皮质开始，依次波及间脑、中脑、桥脑、延髓。病人可先表现为头昏、头痛、视物不清、步态不稳、思维和语言迟钝；当低血糖进一步发展时可出现定向力障碍、幻觉、行为异常、动作幼稚等神经精神等表现；当严重的低血糖持续时间继续延长，可出现神志不清、肌肉震颤、癫痫样抽搐、偏瘫及病理反射；最后出现深昏迷、肌张力低下、体温下降、瞳孔光反射消失等表现，甚至导致死亡。临床上以上两种表现可同时或先后存在，不易分辨〔5〕。

       3  观察及护理
        3.1在应用胰岛素的同时，应注意输注糖和营养，以减少低血糖的危险。护理人员应熟悉各类低血糖反应的不同临床表现，加强病房巡视，提高早期识别能力。特别是对意识障碍或处于镇静状态的病人应加强观察，对此类病人的突然大汗，心动过速、血压升高等症状要加以警惕。
        3.2严格掌握血糖监测的时间与执行规范的操作规程，不可延迟测量。注意试纸编号和血糖仪的匹配，正确采集标本。根据血糖及时调整胰岛素静脉泵入的量，使血糖值平稳的下降，警惕血糖值下降过快。当患者出现疑是低血糖的症状时应立即加测血糖，以及早发现低血糖的发生。另外血糖值与静脉输注糖水、药物和肠内外营养密切相关〔6〕，开始和结束这些治疗时要注意血糖值的波动，及时调整胰岛素的用量。当患者饮食改变或者应用影响糖代谢的药物时, 特别是饮食中断、使用β受体阻滞剂(降低血糖) , 或皮质类固醇、锂盐、硝苯地平(升高血糖) 时, 必须严密监测血糖。
        3.3当患者血糖低于3.9mmol／l时，立即更换血糖仪复测一次，确定为低血糖后应立即停用胰岛素，予50%葡萄糖静脉推注或10%葡萄糖静脉滴注，30min后复测血糖，如未恢复正常可重复使用，之后每30min至1小时测量血糖，直至血糖值稳定在目标范围内。
        3.4 使用固定血糖仪以保证数据的准确性，定时校正血糖仪，每次更换试纸都要重新校正血糖仪。使用中注意正确的操作规范，做好血糖仪的保养和维护。对于血糖值太高或太低而血糖仪不显示的情况应立即抽静脉血送检验科复查。
        4  小结
        高血糖是icu危重患者的常见问题，研究表明，这种应激性高血糖可产生有害的病理生理效应，如加重原有疾病的病理性效应，影响或延缓康复，诱发多种并发症，如严重感染、多器官功能衰竭；乃至死亡等。危重患者血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重病情呈正相关。因此，正确诊断和处理icu危重症患者的高血糖，对于提高icu危重症患者的抢救成功率甚或生存率具有重要的意义〔3〕。强化胰岛素治疗能有效的控制icu危重患者的高血糖，使血糖处于相对稳定的状态。强化胰岛素治疗方案胰岛素的用量比传统治疗的胰岛素用量要大，潜在的低血糖反应的风险也在增加，对血糖监测的不及时将导致低血糖发生，而低血糖对脑、肾等重要器官功能的损害是很严重的〔7〕。研究人员认为，由于低血糖的危险因素与死亡的危险因素是一致的，不能排除低血糖可以抵消强化胰岛素治疗的益处〔2〕。因此如果需要实施强化胰岛素治疗，需要良好的血糖监测和护理。密集的血糖监测可以有效地防止低血糖的发生，但同时也给危重患者增加了因检查而带来的痛苦。在有条件和危重病人能够耐受的情况下，笔者推荐每2h监测血糖1次，可以有效地减少低血糖的发生。如果患者发生低血糖，应立即停用胰岛素，并采取有效措施使患者的血糖恢复正常。
参 考 文 献
〔1〕李旭，马晓春.对危重患者强化胰岛素治疗的重新评价和认识〔j〕.中国危重病急救医学，2009，21（12）：757-759.
〔2〕李江，李伦，马彬，等. 强化胰岛素治疗对重症监护患者病死率影响的meta分析〔j〕.中国危重病急救医学，2009，21（6）：349-351.
〔3〕郭亚丽，郭敏. 强化胰岛素治疗对icu患者低血糖发生的影响研究进展〔j〕.中华现代护理杂志，2009，15（24）：2461-2462.
〔4〕 lewis ks，kane—gill sl，bobek mb，etal．intensive insu—lin therapy for critically ill patients [j]. ann phamacoth—er，2004，38(7—8)：1243-1251．
〔5〕尤黎明，吴瑛.内科护理学〔m〕.人民卫生出版社，第四版：416-417.
〔6〕张艳. 100例危重患者强化胰岛素治疗的监测及护理〔j〕.验医学与临床，2009，6（11）：856-857.
〔7〕于红静，卢慕荣，吴文琤.重病人强化胰岛素治疗的临床护理研究〔j〕.理实践与研究， 2009，6（1）：1-3.