作者：马立国 饶颖慧 邹玉环 肖秀芬 闫贵春
【摘要】目的:比较曲安奈德皮损内注射联合放疗与单纯曲安奈德皮损内注射两种治疗瘢痕疙瘩的方法的临床疗效。方法:将瘢痕疙瘩患者分为a、b两组。a组行曲安奈德皮损内注射联合放疗：曲安奈德注射液40~80 mg，每4周注射1次，至瘢痕疙瘩变软变平，在最后一次注射后1周之内行，局部6mev电子线外照射1600~2000cgy/4~9次/4~19天；b组行单纯曲安奈德皮损内注射，方法同a组，瘢痕疙瘩变平变软后加强1次，总共注射2~8次。结果:a、b两组总有效率分别为87.23%，79.59%；治愈率为55.32%，34.69%。经x2检验两组治愈率有统计学差异（p＜0.05）。结论:曲安奈德皮损内注射联合放疗疗效确切，联合治疗优于单纯曲安奈德皮损内注射。
【关键词】瘢痕疙瘩；曲安奈德；皮损内注射；放射治疗
瘢痕疙瘩又称瘢痕瘤，是皮肤受到创伤后形成的一种良性的结缔组织异常增生性疾病，发病机制尚未完全清楚。www.11665.coM唐山市开滦有限责任公司医院于2004-2008年对60位瘢痕疙瘩的患者分别采用单纯曲安奈德皮损内注射与曲安奈德注射联合放疗两种综合治疗方法进行治疗，比较其疗效，现报告如下：
1资料与方法
1．1临床资料:60例患者中，男30例，女30例；年龄13～80岁。将其分为ａ、ｂ两组：a组30例，其中男13例，女17例，皮损47处，胸背部28处，上臂15处，下腹部2，下肢2，颈部及耳后0；b组30例，其中男9例，女21例，皮损49处，其中胸背部11处，上臂13处，下腹部5，下肢1，颈部及耳后19。总计皮损共96处，胸背部39处，上臂28处，下腹部7，下肢3，颈部及耳后19；最大11cm×4cm，最小1.5×1cm。皮损继发于接种卡介苗19处，疖肿愈后21处，手术后29处，其他及原因不明者27处。既往无治疗者31例，余29例均接受过包括激光、冷冻、局部注射药物、外用药膏等不同形式的治疗并复发，3个月内未接受任何治疗。患者均有不同程度的瘙痒、疼痛等自觉症状。两组患者全部来自开滦有限责任公司医院。
1．2治疗方法
a组：曲安奈德皮损内注射联合放疗:曲安奈德40 mg(面积大者80 mg)与2%利多卡因1∶1配成混悬液。病损处以2%碘酒消毒，75%酒精脱碘2遍。将药液注入到瘢痕疙瘩实质中，当将药液注入到瘢痕实体中时瘢痕会明显膨隆呈苍白色，表面呈桔皮样外观，当药液开始向周围组织浸润时停止注射。间隔4周注射1次，最多注射3次。瘤体变软变平为注射治疗结束的标准。注射3次后无反应的患者停止注射，建议手术，并自分组中剔除该病例。瘢痕疙瘩变平变软后在最后一次注射1周内行varian23xe加速器6mev电子线放射治疗，照射范围是瘢痕边缘外放1~2cm，表面垫0.5cmbolus(软橡皮)， dt1600~2000cgy/4~9次/4~19天。
b组：单纯曲安奈德皮损内注射治疗:药物的配制及注射方法与a组相同，待瘤体变软变平后再注射1次，共注射2~4次。
1．3疗效评价标准[1]:治愈：疼痛、瘙痒消失，瘢痕完全软化、变平、触之柔软，无硬结或索状条痕，完成治疗后随访至少12个月未见复发；显效：痛、痒等症状消失或显著减轻，瘢痕有６０％～７０％的面积软化、变平或按瘢痕严重程度分类的积分标准[2]瘢痕疙瘩由重度转为中度或轻度，治疗结束后随访12个月未发生逆转；无效：痛、痒、色泽等症状和体征减轻或无变化，瘢痕质地、大小无变化或变化轻微，或曾经达到治愈、显效的标准，但疗程结束后12个月又复发。治愈加显效例数的百分比计为总有效率。
1．4统计:spss 17.0。
2结果
治疗后得到随访的患者60例，失访0例，随访率100%。随访时间18~75个月，中位随访时间35个月。疗效结果如表1。
表1疗效结果统计
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经x2检验两组总有效率x2=1.009，p=0.315，治愈率x2=4.127，p=0.042， p值小于0.05，统计学差异。
3讨论
瘢痕疙瘩在深肤色人种中常见，男女发病率相等，好发年龄10~30岁[3]，可发生于身体任何部位，常见的部位有胸部、肩部、耳垂、上臂和面颊[4]。其发病机制至今未被完全阐明，传统上认为瘢痕疙瘩是成纤维细胞及某种胶原异常增生的结果，而遗传学研究认为，它是常染色体显性遗传[5]。 瘢痕疙瘩的临床表现为，向周围正常皮肤浸润性生长，超出原皮损范围，具有一定的肿瘤特性。它不仅会由于影响美观引起心理问题，因其多伴有瘙痒（27%~86%）、疼痛（19%~46%）等症状[6,7]，所以它还可以严重影响患者的生活质量。目前，对瘢痕疙瘩的治疗尚无统一标准，可选择的治疗方法很多，复发仍是有待解决的难题。手术联合放疗被认为是迄今最有效的治疗方法之一，其有效率可达97%[8]。但很多患者由于手术难度大等各种原因不愿或无法行手术治疗。类固醇可以通过多种机制减少胶原合成[9]，已证实曲安奈德可以封闭成纤维细胞的糖皮质激素受体，减少正常起源的和瘢痕疙瘩起源的成纤维细胞，从而抑制细胞外基质的产生[10]。有报道称，曲安奈德瘢痕疙瘩皮损内注射，可以使72%的患者改善症状，64%的瘢痕疙瘩完全变平[11]。类固醇皮损内注射治疗瘢痕疙瘩被认为非手术治疗的首选方法[9]，但单一使用曲安奈德内注射治疗瘢痕疙瘩复发率高。放射治疗可以直接破坏成纤维细胞，使瘢痕疙瘩成纤维细胞和瘢痕中血管内皮细胞加速凋亡,从而使细胞外基质合成减少,抑制血管再生，改变胶原结构和构造。单一放疗有效率为10%~94%,而复发率高达50% ~ 100%[11]，并且当等效生物剂量超过30gy时，副反应发生率达43%[12]。
作者根据上述特点对2002~2008收治的不能手术的瘢痕疙瘩患者分成两组，a组采用曲安奈德皮损内注射联合电子线放射治疗，b组采用单一皮损内注射的方法。对两组进行疗效对比研究，两组有效率分别为87.23%，79.59%，统计学检验无显著差异（p＞0.05）；治愈率为5532%，34.69%，统计学检验有显著差异（p＜0.05）。可见曲安奈德对瘢痕疙瘩的治疗疗效是可以肯定的，这与其他同类研究结果相符，而放疗的介入使治愈率升高，复发率降低。目前尚没有瘢痕疙瘩的放射治疗导致癌症的证据[13]。因此放疗与曲安奈德皮损内注射联合治疗是可行的。不过该研究中，大部分患者所受剂量为16gy/4次，低于sakamoto t等认为的术后照射20gy/5次的最佳剂量[12]，如果提高a组患者的放疗剂量，或许有效率还能进一步提高，这需要进一步研究证实。
总之，此研究表明曲安奈德皮损内注射联合放疗治疗瘢痕疙瘩疗效确切，并且优于单一曲安奈德，可以作为非手术治疗瘢痕疙瘩的首选治疗方法之一。
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