作者：梅咏华 吴红梅 宋雁红 刘爱林 冯爱桥
【摘要】总结分析成功抢救1例急性砒霜中毒患者的治疗及护理经过。提示：掌握砒霜中毒的救治原则及有利时机，严格落实各项护理措施，做好患者砒霜中毒后不同时期的症状护理及健康宣教工作，可保证治疗顺利进行，提高治愈效果。
【关键词】砒霜中毒；患者；护理
砒霜化学名称为三氧化二砷，又名砒石、信石和白砒，是一种剧毒化学制剂。目前临床上极少见，但很多中药方剂中含有砒霜，即所谓以毒攻毒。成人口服中毒量10-50mg，致死量100-300mg;潜伏期短者10-30min，长者4至5h。三氧化二砷与体内蛋白酶的巯基有很强的亲和力，使含巯基酶失活，影响细胞氧化及代谢，导致细胞死亡，使神经、消化、呼吸系统和心、肝、肾等脏器受损。砒霜中毒如抢救不及时，其所致的死亡率极高。2009年11月8日我院收治一名急性砒霜中毒的患者，经过催吐、洗胃、血液灌流、使用特效解毒剂以及护肝等治疗，住院24天痊愈出院。现将临床护理经验介绍如下。WwW.11665.Com
1病史资料
患者,女，26岁， 2009年11月8日因“昏迷4小时入院”。入院前4小时服用当地中医开具的中药制剂后，突发昏迷，伴牙关紧闭，口吐白沫，四肢频繁抽搐，家人呼之不应，无口角歪斜，无口鼻出血。入院后体格检查：t 36.2℃，p90次/分，r 20次/分，bp 120/82mmhg，昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，光反射迟钝，嘴唇水肿，四肢频繁抽搐，心肺腹未及明显阳性体征，双侧巴氏征阳性。入院后查肾功能：bun 33mmol/l，crea 67 umol/l,心肌酶： ck754iu/l, ldh665 iu/l,ck-mb 70iu/l,肝功能： alt23u/l, ast59u/l,血常规： 白细胞 13.77×109/l 红细胞 3.34×1012/l血红蛋白 111g/l 血小板 172×109/l。入院后予温开水洗胃，立即将胃内容物送疾控中心检验提示三氧化二砷含量高，明确诊断为急性砒霜中毒。给予咪达唑仑镇静，头孢他啶抗感染，砒霜特异解毒剂二巯基丙磺酸钠驱砷治疗，并给予护胃护肝、供能补液等对症支持治疗。予上胃管持续胃肠减压、心电监护、持续导尿，吸氧等，予压舌板防舌咬伤。于入院后4小时行床边血液灌流，患者仍呈昏迷状，间断烦躁、抽搐。住院第二天患者喉头水肿行气管切开，呼吸机辅助通气，第5天患者苏醒，神志清楚，可正确应答。住院第24天复查血常规、肝肾功能正常。
2护理
2.1急性昏迷期的护理
2.1.1洗胃：为迅速清除胃内毒物的有效办法，最好在服毒后6h内进行，越早越好。但超过6h，由于部分毒物仍可滞留在胃内，故仍有洗胃的必要[1]。如有条件，最好用0.2%-0.5%药用炭悬液或i%碳酸氢钠洗胃[2]。洗胃可以降低胃内残余毒物的毒性作用，保护胃粘膜，促进毒物的排泄，防止毒物的再吸收。洗胃后从胃管内注入药用炭30g，蛋清水((4只蛋清加1杯水摇匀)，硫酸镁，清除胃内残余毒物，保护胃粘膜，促进毒物的排泄，防止毒物的再吸收[2]。洗胃过程中要注意观察胃内容物颜色，量及性质，详细做好护理记录，密切观察病人的反应。
2.1.2血液灌流时的护理：血液灌流能有效地清除吸收入血的毒物，明显降低血、尿中砷的含量。应严密观察病人的生命体征变化，尤其注意血压，注意观察休克的早期征兆，备好抢救药品及用物，严格遵守操作规程，同时做好病人安全的管理，防止治疗中管路脱落造成失血性休克。
2.1.3抽搐的护理：抽搐的发生与砒霜对神经系统的损伤致脑水肿、低血容量性休克、心律失常等所致脑供血不足有关。抽搐发作时头偏向一侧，用软垫置于臼齿之间，以防舌咬伤及吸入性肺炎的出现。舌后坠者，用舌钳将舌拉出。及时准确的执行医嘱，注意观察用药效果，密切观察患者意识状态、抽搐发作时伴随症状及持续时间、呼吸及体温等情况，烦躁不安时可适当给予约束带保护，防止坠床。
2.1.4做好留置尿管的护理，防止尿路感染及导管脱落。每日常规清洁会阴部，妥善固定尿管和引流袋，为病人更换卧位时注意别牵拉尿管，引流袋存放位置不得高于病人腹部，防止逆行感染，尽早拔管。
2.1.5气管切开的护理：急性昏迷期患者取平卧去枕位，恢复期患者可抬高床头15-30度或取半卧位，使颈部舒展以顺利呼吸及咳痰。严密观察疾病情的变化，尤其是呼吸的变化，及时吸出分泌物，注意分泌物性质，若分泌物黏稠，可于套管内滴入药物或经套管雾化吸入以稀释痰液，若气管内有干痂时应及时取内管，清洗并消毒后重新放入。保持呼吸道通畅，及时吸痰。吸痰间隔时间应根据患者的具体情况而定，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰最好不超过两次，原则为听到痰鸣音就要吸痰，必须严格遵守无菌操作原则。套管口处最好覆盖1～2层纱布，以保持空气清洁、湿润，并防落入异物。套管的固定带松紧适宜，以带子与颈部间可放入一手指为宜，并打外科结。有计划的消毒更换气管内套管，病情稳定后，做好拔管前的准备工作。
2.2恢复期的护理
2.2.1做好病人及家属的心理护理，及时了解掌握患者及家属的心理变化，帮助解除不良情绪和实际困难。气管切开后，病人不能与家人及医护人员用语言进行交流，表现为焦躁不安和对治疗护理措施不配合，应建立其他有效的沟通方法，积极与家属做好解释说明，取得家属的配合支持。如备好纸笔，以使患者尽可能表达其感受。患者术后失去吸吮作用，无论进食何种食物，都应将食物放到口腔的中后部，才能进行正常的吞咽、进食，保证病人营养供给。
2.2.2气管切开处伤口的护理：注意观察伤口情况。每日用过氧化氢溶液消毒伤口周围皮肤，生理盐水洗净后擦干。更换伤口周围套管下的消毒纱布。如有感染情况，遵医嘱给予抗生素或抗真菌类药物。
2.2.3密切观察病情变化，做好基础护理，防止并发症的发生。
2.2.4做好病人及家属的健康教育工作，避免类似事件的发生。
目前砒霜中毒在临床上已经非常少见，医务人员多缺少这方面的经验，如病人不能得到及时、正确的诊断救治，就会延误治疗，所以医护人员必须熟练掌握砒霜中毒的救治原则和有利时机，严格落实各项护理措施，做好患者砒霜中毒后不同时期的症状护理及健康宣教工作，才能保证治疗顺利进行，提高治愈效果。
参考文献
[1]姚景鹏.内科护理学[ml.第二版.北京:人民卫生出版社，1999.5
[2]方克美，杨大明，常俊.急性中毒治疗学[m].南京: 江苏科技出版社，2002.10
