【摘要】 目的 探讨经腹壁缝吊胆囊在低气腹压下行lc术中的应用。方法 对2008年4月至2010年8月在我科行腹腔镜胆囊切除术80例病例进行回顾性总结分析，均于术中经腹壁置入悬吊缝合线牵引胆囊以辅助暴露，术中气腹压维持在10-12mmhg/1.3kpa-1.6kpa。结果 80例患者均痊愈出院，胆囊悬吊在10分钟内完成，于低气腹压下能顺利完成手术。无中转开腹，无胆管损伤、胆漏、出血等并发症，肩痛反应轻及术后呼吸、循环功能恢复快。结论 经腹壁缝吊胆囊在腹腔镜手术中运用能辅助暴露，减少操作孔数目，满足低气腹状态下手术，使手术更微创，病人恢复更快。
【关键词】 经腹壁 缝吊胆囊 低气腹压 lc
腹腔镜术中需充入co2以建立气腹，co2气腹对机体影响近年引起众多学者重视，随着腹腔镜技术的发展，低气腹压有了更广泛的应用。我科应用经腹壁缝吊胆囊以辅助暴露手术野，于低气腹压（10-12mmhg/1.3kpa-1.6kpa）下能顺利完成手术，避免了气腹并发症如高碳酸血症、气体栓塞及肩背部疼痛等并发症。报告如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料：本组病例中男43例（54%）女37例（46%），年龄19-75岁，平均年龄36.5岁，所有病例结合临床表现、b超诊断为胆囊结石及胆囊息肉。www.11665.coM既往无黄疸病史，术后病例诊断为慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉。
1.2 手术方法：麻醉方法为气管插管，术中体位取头高脚低，左侧斜卧位，倾斜程度根据操作需要调整，脐下缘作10mm切口，设置气腹用co22l/min低流量灌注。气腹压维持在10-12mmhg/1.3kpa-1.6kpa，插入trocar，鞘管置入腹腔镜，在剑突下偏右置入trocar，用于置入操作器械，右锁骨中线下2cm置入trocar用于置牵引钳，在腔镜引导下依据胆囊所处位置用一根直针经皮在右肋弓下插入，在腔镜下用此针缝住胆囊壁并向上拉紧缝线两端以悬吊胆囊，缝线悬吊胆囊后用右侧器械抓住hartman袋并将其向右侧牵拉，显露胆囊三角，处理胆囊管、胆囊动脉后顺利剥离胆囊，经脐下孔取出胆囊。
2、结果
本组胆囊切除80例，全组无胆管损伤、胆漏、出血等并发症，无心肺功能衰竭及及肝肾功能损伤并发症，经腹壁插入悬吊线均在10分钟内完成，辅助术野暴露，减少操作孔数目，术中co2气腹压维持在10-12mmhg/1.3kpa-1.6kpa能顺利完成手术，无中转开腹，手术时间无延长，术后均痊愈出院。
3、讨论
自从腹腔镜技术应用于腹部外科手术后，良好的手术野暴露及操作空间是保证手术顺利的必要条件，适当气腹是重要技术环节。术中常规气腹压维持在1.7-2.0kpa，[1]但长时间高气腹压对呼吸、循环影响大，高气腹压使腹内压增加、膈肌抬高，潮气量下降，分钟通气量减少，co2不易排出，并且由于co2的高弥散性能通过腹膜、腹腔脏器及血管进入血液循环，上述均可导致高碳酸血症。[2]在较小的气腹压下,膈肌上抬有限,对膈下神经的牵拉作用弱,术后肩痛降低且对手术进行无影响。另外有研究证实，[3]腹腔镜胆囊切除术中低腹压时对自主神经的激活作用比高腹内压小的多,腹腔镜胆囊切除术中腹壁悬吊法比常用的气腹法对自主神经的影响,对血流动力学的影响,心率失常的发生率及严重程度等方面小的多。低腹压限制了术野的良好暴露,特别是遇到肥大的肝圆韧带覆盖于肝十二指肠韧带上使操作更困难,为了使与手术无关的器官与组织离开手术野,以达到良好的手术野显露或完成关键的手术步骤目的,笔者通过改善图像质量,选择合适的操作孔及应用经腹壁悬吊胆囊能很好的在低气腹压有好的手术野暴露.
2008年4月至2010年8月我科采用此手术方法经腹腔镜胆囊切除术取得了理想的疗效。笔者认为此术式较四孔法常规腹压下手术有如下优点 ：（1）手术创伤小，缝牵线可取代一操作孔，在三孔甚至两孔的基础上完成整个手术过程，达到真正的微创。（2）操作简单、易学，无需特殊器械，悬牵点依据胆囊张力及大小而定，可以一线、二线甚至三线悬牵以使更好的暴露胆囊三角。（3）低气腹压的使用，对具有心肺基础疾病及肝肾功能不全患 者能避免高碳酸血症及术后肝功能异常。[4]
经腹壁缝吊胆囊在低气腹压下行lc要取得理想的效果要注意以下几点：（1）腹壁缝吊点要依据胆囊张力及大小而定，高缝线可上移至第9肋间，但不要超过第9肋间，以避免气胸的发生。（2）缝牵胆囊内避免缝合过深及过分牵拉胆囊导致胆漏。（3）胆囊炎性肿胀甚至胆汁感染情况下避免应用此法。
经腹壁缝吊胆囊在低气腹压下行lc操作简单，能辅助视野暴露，减少操作孔数目，有助于手术顺利进行，使手术更微创，降低手术难度，疗效满意，值得大力推广。
参 考 文 献
[1]谢义霞,杨肇京等.腹腔镜胆囊切除术时低气腹压防止高碳酸血症[j] 中华消化内镜杂志 1998.19(2) 55-56.
[2]石毓君,吴使新,时喜庆. co2气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的影响.腹腔镜外科杂志 2001.6(4) :199-200.
[3]刘成.气腹对心功能不全的影响.肝胆外科杂志 2003.11(1):74-75.
[4]潭敏,许峰峰,彭俊生等.腹腔镜手术对肝功能变化的影响[j] 中华消化内科杂志.2002.19(6):339-343.
