【摘要】 张云鹏主任乃首届上海市名中医，全国名老中医药专家学术经验指导老师，临床上注重辨证论治，尤擅用《伤寒论》经方 治疗 内科诸症。本文整理其活用“四逆散”治疗心悸、不寐、胃痛、胁痛等不同疾病的临床经验，以示审证求因、精确辨证的重要性。
【关键词】 张云鹏 四逆散 名医经验 异病同治
张云鹏主任医师，乃首届上海市名中医，全国名老中医药专家学术经验指导老师，全国优秀中医临床人才研修项目指导组专家，全国中医中西医结合肝胆疾病临床诊疗指南课题组顾问。在50多年临床生涯中，张老遵循“发皇古义，融会新知”的精神，擅用《伤寒论》经方治疗内科杂症。笔者有幸跟师临证，对张老的临床经验得以管窥一二，现将老师对四逆散的临床 应用 经验整理如下。
四逆散汤证索隐
四逆散出自《伤寒论》第318条，原文为：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原文以“四逆”为辨证指征，他症皆称或然症。
由于四逆散原始方证论述简单，且治法与少阴病不符，因此古今医家歧见颇多。
《医宗金鉴·订正伤寒论注》方解：“方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。wwW.11665.com热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。”［1］直指四逆散属少阳厥阴证。
上海中医药大学沈济苍教授指出：“有两种不同性质的四逆，一种是四逆汤证的四逆，这是少阴寒证。……另一种即本条四逆散证的四逆，此证由于邪热内郁，一时不能外达，四肢虽亦逆冷，但按其胸腹则热，故用四逆散疏通气机而散郁结。这是热厥，亦称阳厥……热厥明明不属少阴，因有四逆一证，故列于《少阴篇》，其目的在与少阴病四逆相互鉴别，……本方属大柴胡汤变法，按理当属少阳阳明。”［2］
成都中医学院郭子光教授认为：“然此四逆，绝非寒厥、热厥之厥逆，乃是阳气郁于里，不能达于四肢，即所谓气郁致厥。‘其人’以下各症均为气机不疏所引起。……上焦气郁，或咳或悸，中焦气郁，或腹中痛、或泄利下重，下焦气郁，小便不利，故主以四逆散调气机之郁滞。”［3］将四逆散纳入厥阴病范畴。
分析 以上各家论述，首先，无论是热厥还是气厥，无论是归属于厥阴、少阳阳明，还是少阳厥阴，其基本病理都是以“郁”为主，郁而气机不畅。第二，从药物性味看，除甘草性平味甘外，其余三药均味苦微寒，全方略偏凉润，故又可辨阳气内郁，气机不畅。其三，从药物的归经和功效看，柴胡、芍药君臣皆归肝经，能疏肝解郁，平肝止痛，而枳实能助柴胡行气导滞，甘草调和诸药，所以疏肝解郁是四逆散的治疗大法。因肝气郁结造成的或有症非常多，故凡具有肝气郁结证候，皆可用本方化裁主治，只要以辨证论治为宗，临床上不必拘泥于一症一病。
病案举隅
心悸案：纪××，男，64岁。2003年8月18日初诊。
胸闷、心悸反复5年，近1月来加重。外院诊断为冠心病，时有房早、房颤，近一月频发房颤，服用多种药物无效，神情焦虑，烦躁失眠，自汗盗汗，神疲乏力，对周围事物缺乏兴趣，整日愁眉不展，时胸闷如窒，舌质暗红，苔白厚腻，脉细偶结。西医诊断：冠心病，心律失常。中医诊断：心悸。病因病机：肝失疏泄，气滞心络，兼有痰浊。治疗原则：调理气机，活血和络，清心化痰。投以四逆散加减，药用柴胡6g，白芍12g，枳壳12g，生草6g，陈皮9g，姜半夏12g，丹参15g，檀香3g，黄连6g，淮小麦30g。服14剂后，已有兴趣看报及电视，夜寐稍安，偶有烦躁，无自汗盗汗，舌质暗红，苔薄白，脉细无结象。上方减淮小麦续服，服中药近3月后，胸闷基本消失，未曾发房颤，精神振作，情绪乐观，每晚睡眠时间延长。
按：患者素有心系之病，心系病常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。临床辨证时要详辨虚实，《证治汇补·惊悸怔忡》篇云：“血虚者调养心血，气虚者和平心气，惊结者降下之，气郁者舒畅之。”本例患者情绪之症突出，时时焦虑，烦躁失眠，愁眉不展，易诱发宿疾，如明代龚信《古今医鉴·心痛门》中指出：“素有顽痰死血，或因恼怒气滞……”都是诱发本病的因素。肝主疏泄，有舒通调节血管的作用，如长期精神刺激，情志变化，郁怒伤肝，肝气郁结，肝阳上亢，脉络失养，疏通不利，气血运行不畅，心血不通，可致气滞血瘀，痰浊内阻心脉而发生心悸，这与 现代 医学观点认为高级神经系统活动障碍以及体液内分泌紊乱所致脂质代谢和血管壁运动障碍的看法相似［4］。故辨证审因，投以疏肝之剂，能收到意想不到的效果。
不寐案：张××，女，42岁。2006年3月10日初诊。
失眠多年，平日工作紧张，压力较大，夜间难以入睡，入睡后常于梦中惊醒，醒后不能再寐，伴心慌，白天困倦，记忆力减退，自服枣仁安神胶囊、养血安神胶囊等药无效，遂用舒乐安定片维持。近日不寐时间延长，舒乐安定片1次口服3mg仍无睡意，伴头昏，胸闷，烦躁易怒，纳减，舌质红苔薄黄，脉弦细。西医诊断：神经衰弱，失眠。中医诊断：不寐，证属肝气郁结。方用四逆散加减，药用柴胡9g，白芍12g，枳壳12g，生草6g，玫瑰花6g，莲芯9g，柏子仁20g，茯神15g，琥珀末3g（分吞）。服28剂后，睡眠时间延长，每夜可睡4小时，梦少，白天精神好转。遂原方加炒枣仁、夜交藤，继服28剂后，患者每夜入睡可达6小时。
按：不寐之症原因很多，然大多与情志失调，也就是心理因素有关，属心因性疾病。尤其是现代人生活节奏快造成沉重的精神压力，复杂的人事关系导致种种不愉快，势必造成睡眠质量下降。本案患者因工作压力导致失眠，又因失眠而导致烦躁不安，周而复始，肝气郁结，郁而化火，火灼肝阴，肝失濡养，神魂不安，如许叔微《普济本事方》说：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”说明肝郁气机不畅，魂不归肝可致不寐。用疏肝解郁宁心法，取四逆散或逍遥散加减，疏肝理气，解郁缓急，郁散生火无源，热去神宁而寐［5］。
胃痛案：杨××，男，41岁。2006年7月21日初诊。
胃脘胀满不适7年余，外院胃镜提示：胃黏膜有中度充血及水肿，可见散在少量糜烂及小出血点，诊断：慢性浅表性胃炎，胃窦部糜烂。幽门螺旋杆菌（+）。患者近来病情加重，胃脘隐痛，劳则痛甚，脘痛引胁，嗳气频繁，泛酸，纳呆，舌质尖红，苔薄黄，脉沉弦。中医诊断：胃痛，证属肝气犯胃。投以四逆散加减，药用柴胡9g，白芍12g，枳壳12g，生草6g，木香12g，绿萼梅6g，煅瓦楞15g，蒲公英30g，川连9g，炒鸡金20g。14剂后，患者述矢气频繁，但脘痛明显改善，纳可，泛酸减少，舌质淡红苔薄白，脉沉弦。方已应手，不再更易，上方续服14剂后，患者诸症基本消失。
按：《沈氏尊生书·胃痛》说：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝与胃是木土乘克的关系，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。 现代 医学也发现情绪应激可通过植物神经系统和内分泌系统引起胃酸分泌过多，胃粘膜保护功能下降，从而导致黏膜糜烂、出血甚至溃疡形成［6］。所以 治疗 当以《临证指南医案》中所指出“治肝可以安胃”，治胃毋忘调肝，以四逆散立方。本例患者加用木香、绿萼梅乃加重理气之意，瓦楞子制酸止痛，蒲公英、川连能清热解毒，兼以抗菌，鸡金消食健胃，全方共奏疏肝解郁，通阳散郁之功。
右胁肋下胀闷5月余，伴恶心欲呕、纳差。乙肝病毒指标检查：抗hbs（+）。肝功能正常。外院b超检查显示：胆囊内胆固醇结晶，胆囊壁增厚。胃镜显示：浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌（+）。近来患者右胁肋下胀闷发作频繁，牵扯至背部放射痛，恶心纳差，腰酸，夜寐不安，舌质尖红苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：慢性胆囊炎，浅表性胃炎；中医诊断：胁痛，肝胆郁结，横逆犯胃。运用四逆散加减，药用柴胡9g，白芍12g，枳壳12g，生草6g，蒲公英30g，黄芩9g，黄连6g，佛手15g，玫瑰花6g，八月札15g，竹茹15g。服用7剂后，诸症缓解，但食后时觉上腹部胀闷，舌质尖红，苔仍薄黄腻，遂予原方加重黄芩、黄连剂量以清其热，并加用小陷胸汤以消其满。服用14剂后，诸症缓解。
按：胆囊炎属中医的“胁痛”、“胆胀”范畴，中医学将胆列为“奇恒之腑”，主要是贮存胆汁并输出胆汁以帮助消化，它不与外界直接相通。肝与胆互为表里，肝胆二经之脉皆循胁肋，如果肝气郁结，将 影响 胆的疏泄；湿热蕴结，壅滞胆道，将导致肝气不舒，胁肋疼痛，影响消化，故胁痛之病主要责之于肝胆，《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”治胆病必应疏肝气、解肝郁，以四逆散为基础方。本案患者服药后，虽右胁胀闷缓解，但食后上腹胀满，舌红苔黄腻不解，遂加用小陷胸汤治疗。《外感温热篇》中指出：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”凡是上腹部痞胀，只要舌苔或黄或浊，都是湿热内聚之候，均可用小陷胸汤［7］。四逆散、小陷胸汤合用，既增强了疏肝解郁、消积导滞的作用，又清利肝胆湿热，消除胆囊的炎性反应。
辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，应辨证地看待病和证的关系，既要看到一种病可以包括几种不同的证，又要看到不同的病，在其 发展 过程中，可以出现同一种证，因此在临床治疗时，可以采取“异病同治”和“同病异治”的 方法 来处理。如姜春华教授常说：“各种不同的病，出现在相同机制下，用相同的方法，可以获得缓解或痊愈。”［8］
《伤寒论》经方四逆散虽药味精简，却妙在配伍变化。原文中就提到：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”上焦气郁或咳，可加五味子、干姜治之；或悸可加桂枝治之；中焦气郁或腹中痛加附子一枚；或泄利下重，煮薤白三升；下焦气郁小便不利，加茯苓治疗。可见上、中、下三焦的气郁均可用本方配伍治疗。
我们在临床中，根据四逆散或有症多和擅长配伍的特点，发展四逆散的可治范围，虽然心悸、不寐、胃痛、胁痛等，病种不同，症状不一，但只要发病机理相同，肝失疏泄，肝气郁结，就都可采用四逆散进行治疗，即使后世的逍遥散和柴胡疏肝散也都是在四逆散的基础上发展而来，可见四逆散是治疗肝气郁结证的宗方。
