摘要目的探讨推荐和首选生理性永久性人工心脏起搏器的临床价值。方法通过观察和随访近9 年来对安置的人工心脏起搏器在临床应用中的疗效进行对比。结果安置的生理性永久性人工心脏起搏器较非生理性永久性人工心脏起搏器症状缓解率具有显著性差异, 生活质量提高率具有显著性差异。结论生理性永久性人工心脏起搏器凡是在具备起搏器适应症时应列为首选, 特殊情况下非生理性永久性人工心脏起搏器不得不使用。

    《海南医学》2008 年第19 卷第1 期1997 年～2006 年12 月底, 我们对缓慢性心律失常患者80 例施行了永久性人工心脏起搏治疗, 为了对永久性人心脏起搏器进行合理选择, 推荐使用并首选各类生理起搏器, 从而最大限度地发挥生理性永久性人工心脏起搏器的作用, 现作如下分析:
   1 临床资料
   1.1 选择对象选择1997 年～2006年12 月底住院期间安置永久起搏器的缓慢性心律失常患者80 例, 根据起搏器对患者血液动力学的影响分为生理性起搏器组和非生理性起搏器组。生理性起搏器共44 例, 其中男24例, 女20 例, 年龄26～83 岁, 平均年龄70±16 岁。非生理性起搏器组36 例, 其中男20 例, 女16 例, 年龄42～88 岁, 平均年龄70±18 岁。基础疾病: 冠状动脉性心脏病54 例, 心肌炎15 例, 病因不明者11 例。生理性起搏器组冠状动性心脏病28 例。wWW.11665.Com心肌炎10 例, 病因未明者6 例。非生理性起搏器组冠状动脉性心脏病26例, 心肌炎5 例, 病因未明者5 例。
   1.2 生理性起搏器临床应用情况安置的生理性起搏器有: 单腔起搏器aai4 台( 其中vvi 单腔起搏代替aai 系统1 例) , 双腔起搏器ddd30 台, 频率反应性双腔起搏器8 台, 频率反应性单腔心室起搏器4 台, 三腔双心室起搏器2台。
   1.3 方法采用在x 线透视下过锁骨下静脉经心内膜植入。
   1.4 疗效判定维持生命, 症状明显缓解有效; 改善工作能力、提高运动耐量、生活质量改善为显效, 症状未缓解为无效。
   1.5 随访随访时间分别为1 年～9年, 随访方法为询问病史、查心电图或动态心电图。非生理性起搏器组临床症状改善34 例, 无改善者2 例; 生理性起搏器组劳动或工作能力、运动耐力提高、生活质量均有改善。
   1.6 统计学处理数据用xˉ±s 表示, 计数资料用卡方检验。

   2 结果
   生理性起搏器组和非生理性起搏器组临床应用疗效情况见表1。两组临床应用疗效比较, 症状缓解率差异具有显著性, 生活质量改善率差异具有极显著性。生理性起搏器非生理起搏器组临床应用疗效随访情况见表2。两组应用随访疗效比较, 症状缓解率差异无显著性, 生活质量改善率差异有显著性( 0.01<p<0.05) 。

   3 讨论
   非生理性起搏目前最常用的是vvi方式, 心室起搏(vvi) 在不同程度上减轻症状、改善活动能力和防止在缓慢心率的基础上发生危险的快速心律失常, 能提供稳定和可靠的心率, 价格比较便宜,故vvi 起搏器至今仍在临床上广泛使用。但对有些患者来说防止症状是不理想的, 可能因为: ①损害房室同步性; ②固定心率, 即心率不能随生理需求增高而加快。③引起室房(v- a) 传导, 植入了vvi 的病态窦房结综合征患者可导致起搏器综合征。本文1 例, 发生率2.78%。④心房颤动和脑血管栓塞的发生率较高[1]。①和②两项可使相当一部分患者的血压降低, 心输出量减少, 以及引起或加重充血性心力衰竭。因此, 单纯心室起搏是非生理性的, 与双腔起搏器、心房起搏器和频率适应性起搏器相比, 则缺点很多, 是非生理性的, 它不符合心脏搏血生理, 影响患者的生活质量, 所以临床起搏生理性与非生理性永久性人工心脏起搏器80 例临床及随访疗效对比分析，起搏器模拟窦房结和希氏浦肯野系统的功能越好, 就越能适应生理性需要。目前, 生理性或半生理性起搏器各有其适用范围。其中, dddr 和aair 基本上达到生理性起搏的要求, 尽管离“理想的”要求还有一定距离( 例如不能随情感状态而改变起搏频率) ;aai 是固定频率起搏器, 虽然起搏的心房冲动的房室传导和室内传导是正常的, 只能称为半生理性起搏器。vvir 起搏器虽然可随生理性需求而改变起搏频率, 但仍然存在vvi 起搏器的一些缺点, 诸如丧失房室同步性、可能发生室房传导和起搏器综合征, 因此也只能作为半生理性起搏器。生理性起搏器对血流动力学的影响与正常窦性心律时相似。这也是20 年来模仿窦性心律时多种生理状态下( 休息、工作、运动等) 频率反应, 保持房室同步性, 并消除或减少室房逆传的机会。生理性起搏有助于防止许多伴随单心腔起搏的心律失常。在临床应用上, 医疗费用有限固然是一个主要的制约因素, 但医生和病人,尤其医生, 对生理性( 半生理性) 起搏器的认识不足和知识有限可能是更重要的因素。故生理性起搏器临床应用目前不十分广泛。生理性起搏较非生理性起搏有明显的优越性, 生理性起搏并发症对患者预后基本无影响[3]。故提倡凡是具有起搏适应症者在可能条件下均应首选生理性起搏, 以提高病人的生活质量、降低心房颤动的发生率和减少诱发和/或加重心功能不良的机会, 使患者得到心脏起搏的益处, 除并发持续性心房颤动、心房扑动患者外, 应尽量不用非生理性起搏, 但限于经济条件, 为了挽救患者, 保存生命, 解除其痛苦, 特殊情况下非生理性起搏器不得不使用。
   参考文献
  1 陈新,陈澍,生理性起搏使病人受益.中华心律失常学杂志,2003,7(1):5.
  2 吴宁,孙瑞龙,刘霞等.我国心律失常学研究的主要成就.中华心血管病杂志,1999,27(4):552.
  3 耿仁义,朱中林,钟忠辉.生理性与非生理性起搏方式并发症的对比分析.中华心律失常学杂志,1999,3(1):5.
  ( 收稿日期: 2007- 08- 20)