【摘要】 目的：通过检测病毒血清抗体，探讨相关病毒感染与特发性右室心律失常(irva)发生的相关性。方法：病例对照研究分为3组：irva组、其他心脏病平行对照组(heartdiseasecontrol)和健康对照组(healthycontrol)，每组30例，性别年龄匹配。接受常规检查后进行血清学检查，随访6～12个月。结果：irva组与其他2组的x线心胸比值、超声心脏测值比较，无显著性差异(p＞0.05)。3组的柯萨奇b组病毒(cvb)血清igm阳性率组间差异无显著性；而irva组的巨细胞病毒(cmv)血清igm阳性率(73.3%)显著高于其他2组(p＜0.01)，随访6～12个月后，该组cmv igm阳性率仍然持续增高(66.7%)。相关性分析发现，cvb感染与irva发生的联系强度低(p＞0.05)，而cmv感染与irva发生的联系强度高(p<0.001)。4种常见的病毒血清抗心肌自身抗体检测中发现irva组抗β1受体抗体阳性率(60.0%)显著高于其他2组(p＜0.01)。结论：irva患者血清cmv igm阳性率高，该抗体的出现与irva的发生高度相关；cmv感染引起irva的发生可能与免疫机制(抗β1受体抗体介导)有关。
【关键词】 特发性右室心律失常 巨细胞病毒 自身抗体
the analysis and clinic meanings of antibodies against cmv and cvb in patients with irva
chen zhijian, liao yuhua, gao xiang, tang xingsan, liu kun, cheng xiang, shi heshui, wang min, dong jihua.
cardiology department, union hospital, tongji medical college, huazhong university of science and technology, wuhan 430022, china
［abstract］ objective:to examine serum viral antibodies, and to evaluate correlation between viruses infections and occurrences of idiopathic right ventricular arrhythmias(irva).methods:case control study was performed. all subjects were divided into three groups: irva group, other cardiovascular diseases control(heartdiseasecontrol) group and healthy control group. each group had 30 subjects. all these three groups were age and sex matched. every subject underwent baseline tests. then all of these subjects went through more tests and were followup in 612 months.results:heartchest ratios of chest xrays and the measurement of echocardiography had not significant changes between irva group and other two groups(p>0.05). the positive rates of serum igm antibodies against coxsackie b virus(cvb) were low in each of these three groups［7(23.3%) of 30, 6(20.0%) of 30, and 5(16.7%) of 30; among three groups, p>0.05］. but the positive rates of serum igm antibodies against cytomegalovirus(cmv) were markedly higher in irva group［22(73.3%) of 30］ than in other two groups［3(10.0%) of 30, and 5(16.7%) of 30; irva group vs other two groups, p<0.01］. after 612 months followup, the positive rates of serum igm antibodies against cmv in irva group［20(66.7%) of 30］ kept high. analysis of correlation found intensities of correlation between cvb infection and occurrences of irva were low(p>0.05), but intensities of correlation between cmv infection and occurrences of irva were high(p<0.001). among four common cardiac autoantibodies, the positive rates of autoantibodies against β1 adrenergic receptors were higher in irva group［18(60.0%) of 30］ than in other two groups［5(16.7%) of 30, and 4(13.3%) of 30; irva group vs other two groups, p<0.01］.conclusion:the positive rates of serum igm antibodies against cmv are high in patients with irva. cmv infections are correlated with occurrences of irva. effects of cmv may be partly mediated by autoimmune mechanism.
［key words］ idiopathic right ventricular arrhythmias；cytomegalovirus；autoantibody
特发性右室心律失常(idiopathic right ventricular arrhythmias，irva)是一组起源于右室但又不伴有明显器质性心脏病的室性心律失常，包括功能性右室早搏和特发性右室心动过速［1，2］。Www.11665.cOM其始动缺陷不清，病因不明。近年来，应用分子生物学技术发现了一些家族性心律失常的突变基因，但在没有明显遗传背景irva的病因研究上进展不大。由于病毒是引起心肌炎症最常见的病因，因此我们假设：病毒感染可能与irva的发生相关。为此我们进行了病例对照研究，通过检测病毒血清抗体，探讨相关病毒感染与irva发生的相关性。
1 材料与方法
1.1 研究对象 分为3组：irva组、其它心脏病平行对照组和健康对照组。（1）irva组：连续收集自2003年1月至2004年12月符合以下irva入选标准的患者30例。irva入选标准：①心电图证实，室性早搏或室性心动过速起源于右室；②临床常规检查未发现心脏结构和功能异常；③24小时动态心电图显示，右室早搏为频发（100次/小时）或呈心动过速（出现连续5个或以上右室早搏）；④就诊前3个月无明显上呼吸道与肠道感染病史；⑤排除致心律失常性右室发育不良（arvd）和其它心脏病［3，4］；⑥排除急性感染、肝功不良、黄疸和高脂血症；⑦坚持随访6～12个月。（2）其它心脏病平行对照组（heartdiseasecontrol）：同期收集其它心脏病患者30例，病种分别是高血压、冠心病、瓣膜病，常规检查证实无右室受累、无明显肺动脉高压和肺循环淤血的证据，随访6～12个月。（3）健康对照组（healthycontrol）：从我院体检中心筛选30例体检健康者，检查证明心血管系统无异常发现。heartdiseasecontrol组和healthycontrol组入选者的性别、年龄与irva组匹配，且近3个月来无明显上呼吸道与肠道感染病史。3组均接受了临床常规检查，包括：血尿常规、粪常规、血沉、抗“o”、类风湿因子、肝肾功能、心电图、24小时动态心电图、x线胸片、心脏超声(ucg)，核素心脏显像甚至冠状动脉造影检查。
1.2 试验方法 3组均接受了病毒血清学、血清抗心肌自身抗体和心肌损伤标志物（ctni、ck、ckmb）检查。
1.2.1 病毒血清学检查 选择人巨细胞病毒（cytomegalovirus，cmv）和柯萨奇b组病毒（coxsackie b virus，cvb）作为检测对象。①cvb检测：采用elisa法检测cvb igm，试剂盒购自德国virion公司（产品编号：esr 134 m）。②cmv检测：采用elisa法检测cmv igm，试剂盒购自德国ibl公司（产品编号：cm028m）。使用美国biotek公司elx800型酶标仪检测。
1.2.2 血清抗心肌自身抗体检查 我们自行建立了用elisa法检测抗心肌线粒体膜adp/atp载体（ant）抗体、抗心肌β1肾上腺素能受体抗体、抗m2胆碱能受体抗体和抗心肌肌球蛋白重链（mhc）抗体等4种抗心肌自身抗体的方法［5］。多肽合成仪为日本岛津公司pssm8型。
1.2.3 血清心肌损伤标志物检测 采用酶动力学法测定肌酸激酶（ck）和其同功酶（ckmb）活性，试剂盒购自美国pointe科技有限公司。应用elisa夹心法检测肌钙蛋白i（ctni）浓度，试剂盒购自美国biocheck公司（产品编号：bc1105）。
1.2.4 统计学方法 计数资料或百分率采用χ2检验，两个变量之间的联系强度采用相对危险度（or）、95%可信限（95%ci）表示；计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。p＜0.05表示统计学差异有显著性。
2 结果
2.1 一般临床资料 irva组与heartdiseasecontrol组和healthycontrol组的性别（男/女）年龄（岁）分别为：12/18，13/17，12/18；21～53(41.3±17)，23～63(43.7±19)，19～55(40.3±17)，3组间相匹配，具有可比性。irva组与heartdiseasecontrol组和healthycontrol组的心脏超声lvef（%）及x线胸片心胸比值分别为：67±11，65.2±8，69±13；0.41±9，0.47±5，0.39±11，3组间比较，统计学无显著性差异(p＞0.05)。 3组的血清ck、ckmb、ctni浓度测值均在正常参考值范围，差异无显著性(p＞0.05)。
2.2 病毒血清学检查 入选时3组均检测了血清cmv igm和cvb igm抗体，irva组和heartdiseasecontrol组在随访6～12个月后再次进行了相关检测，见表1。从表中可见，3组cvb igm阳性率均较低，3组间差异无显著性，而cmv igm阳性率在3组间却有显著性差异，表现为irva组的cmv igm阳性率显著高于其它2组（p＜0.01），且在随访6～12个月后，该组cmv igm阳性率仍然保持持续增高状态。
2.3 抗心肌自身抗体的检测 从表1可见，irva组抗β1受体抗体阳性率显著高于其他2组（p＜0.01），且在随访后该抗体阳性率依然较高，随访前后无显著性差异；而其他3对自身抗体阳性率在3组均低，组间无显著性差异（p＞0.05）。从表2中可见，cmv igm抗体阳性的患者，多数抗心肌β1受体抗体为阳性；cmv igm抗体阴性的患者，多数抗心肌β1受体抗体为阴性（p＜0.01）。
2.4 病毒感染与irva发生的相关性 cmv和cvb病毒感染与irva发生的关系见表3。从表中可见，cmv感染与irva发生的联系强度（相关性）较高，而cvb感染与irva发生的联系强度却较低。
表1 三组血清cmv、cvb病毒抗体和抗心肌抗体的比较（略）
tab.1 comparison between cardiac autoantibodies and antibodies against cmv and cvb
note:before: when enrollment; after: after 612 months followup. compared between before and after in the same group, 1) p＞0.05; compared between irva group and other groups when enrollment, 2) p＞0.05; compared between irva group and other groups when enrollment，3) p＜0.01；compared between heartdiseasecontrol group and irva group after followup，4) p＞0.05；compared between heartdiseasecontrol group and irva group after followup，5) p＜0.01.
表3 病毒感染与irva发生的关系（略）
tab.3 correlation analysis between viral infection and irva
note:correlation analysis i：heartdiseasecontrol group as the control；correlation analysis ii：healthycontrol group as the control.
表2 cmv igm抗体与抗心肌β1受体抗体的关系（略）
tab.2 correlation between autoantibodies against cmv igm and β1 adrenergic receptor
note:compared between cmv igm positive and cmv igm negative，the difference of autoantibodies against β1 adrenergic receptor was significant，1) p＜0.01；compared between β1 positive and β1 negative, the difference was significant，2) p＜0.01.
3 讨论
特发性右室心律失常(irva)是临床上非常常见的心律失常类型，常以频发性右室早搏或者室早伴反复性阵发性室速的方式出现。患者常有心悸，但晕厥或猝死发生率极低，长期追踪观察，罕少转变为致心律失常性右室发育不良（arvd），预后良好［6］。由于应用传统的影像学技术（心脏超声、x线胸片、冠脉造影等）长期监测心脏并未发现结构和功能明显异常，病因不明，故一直认为irva是功能性或特发性的［1，2］。随着高分辨率磁共振影像技术（mri）的临床应用以及r波门控心脏同步技术的采纳，人们发现，irva患者心脏依然存在着局限性异常，表现为右室壁局限性的变薄、膨出、脂肪沉积甚至局限性的室壁运动异常等改变［2，7］。但有关irva发生的病因却一直不清。相关研究是近年心律失常研究领域的热点之一。
lerman等［8］对irva发生的电生理机理进行了详尽的研究。其结果显示，irva的发生机理是camp介导的触发活动；camp引起心肌胞浆内钙超载，产生延迟后除极，导致irva的发生。该理论已被大多数学者所接受。至于引起irva触发活动的确切病因不清。近年，随着分子生物学技术的巨大进步，人们把研究重点放在了寻找心律失常相关的致病基因上，已发现了许多与恶性室性心律失常相关的致病基因。晚近在心脏结构完好的家族性儿茶酚胺敏感性室速患者新发现了二个致病基因(ryr2和casq2)，这二个致病基因均与心肌胞内钙转运障碍有关［9，10］。虽然在有遗传背景的家族性心律失常发现了许多致病基因，但在没有遗传背景的心律失常散发病例研究上却未取得突破性进展。
实际上，临床上绝大多数irva是属于没有明显遗传背景的散发病例。lerman等［11］对1例起源于右室流出道的irva患者进行了dna研究。研究显示，在引起irva的右室流出道局灶心肌存在着g蛋白亚基gαi2点突变(f200l)，而在远离病灶的其它部位心肌组织和外周血淋巴细胞中却未发现该突变。少数局灶心肌存在基因突变，而其它绝大多数心肌组织和全身其它组织却没有类似的基因突变，提示irva的发生更可能与个体的后天环境因素变化有关。大量研究显示，病毒感染可以引起急慢性心肌炎乃至伴有严重心力衰竭的扩张性心肌病。我们假设：病毒感染可能与irva的发生相关。由于cvb是引起病毒性心肌炎最常见的病因，毒力较强；而cmv虽然毒力较弱，但在成人普遍存在（一般呈潜伏感染不致病，但在一定条件下激活可致病），动物试验和人体心肌活检均证实，cmv感染可以引起心肌炎症［12，13］。因此，我们有目标性的选择了cvb和cmv作为检测对象。
本研究显示，cvb igm抗体阳性率在3组均低；相关性分析发现，cvb感染与irva发生的联系强度较低，因此cvb感染与irva的发生可能无关。而cmv igm抗体阳性率在irva组高达73.3%，显著高于其他2组（p＜0.01）；即使随访6～12个月，该组cmv igm抗体阳性率仍然高达66.7%；然而，在heartdiseasecontrol组随访后该抗体的阳性率依然很低；相关性分析显示，cmv感染与irva发生的联系强度较高。由此我们推测，cmv持续感染与irva的发生可能相关。
研究表明，在小鼠腹腔注射cmv病毒10天后，尽管心肌炎症仍然存在，但在心肌组织已很难检测出cmv病毒［14］。然而随着病程的进展，在血液中却容易检测出与cmv病毒起交叉反应的抗心肌抗体。本研究检测了病毒性心肌炎相关的4对常见抗心肌自身抗体。结果显示，irva组抗β1受体抗体阳性率显著高于其他2组(p＜0.01)，而另3对自身抗体的阳性率在3组均较低，而且cmv igm抗体与抗心肌β1受体抗体有着明显的关联性(p＜0.01)。最近liu等［15］发现，肝炎病毒诱导产生的抗β1受体抗体可以引起心律失常。iwata等［16］亦有类似报道。因此，cmv感染引起irva的发生可能部分是通过免疫机制（抗β1受体抗体）介导的。
本研究首次发现，irva患者血清持续存在cmv病毒igm抗体，并且该抗体的出现与irva的发生高度相关。
【参考文献】
1 olgin j e,zipes d p. specific arrhythmias: diagnosis and treatment ［m］. in:zipes d p,libby p,bonow r o,eds. braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. philadelphia: elsevier saunders, 2005:803863.
2 lerman b b,stein k m,markowitz s m et al. ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts ［m］. in:zipes d p,jalife j,eds. cardiac electrophysiology: from cell to bedside. philadelphia:saunders, 2004:668682.
3 niroomand f, carbucicchio c, tondo c et al. electrophysiological characteristics and outcome in patients with idiopathic right ventricular arrhythmia compared with arrhythmogenic right ventricular dysplasia ［j］. heart, 2002;87:4147.
4 o’donnell d, cox d, bourke j et al. clinical and electrophysiological differences between patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia and right ventricular outflow tract tachycardia ［j］. eur heart j, 2003; 24(9): 801810.
5 苑海涛, 廖玉华, 王 敏 et al. 系列抗心肌多肽自身抗体对扩张型心肌病的诊断价值 ［j］. 临床心血管病杂志,2000;16(7):313315.
6 gaita f, giustetto c, di donna p et al. longterm followup of right ventricular monomorphic extrasystoles ［j］. j am coll cardiol, 2001; 38(2): 364370.
7 markowitz s m, litvak b l, ramirez de arellano e a et al. adenosinesensitive ventricular tachycardia: right ventricular abnormalities delineated by magnetic resonance imaging ［j］. circulation, 1997; 96(4):11921200.
8 lerman b b, belardinelli l, west g a et al. adenosinesensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic ampmediated triggered activity ［j］. circulation, 1986; 74(2):270280.
9 priori s g, napolitano c, tiso n et al. mutations in the cardiac ryanodine receptor gene(hryr2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia ［j］. circulation, 2001; 1003:196200.
10 postma a v, denjoy i, hoorntje t m et al. absence of calsequestrin 2 causes severe forms of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia ［j］. circ res, 2002; 91:e21e26.
11 lerman b b, dong b, stein k m et al. right ventricular outflow tract tachycardia due to a somatic cell mutation in g protein subunitαi2 ［j］. j clin invest, 1998; 101(12): 28622868.
12 lenzo j c, fairweather d, cull v et al. characterisation of murine cytomegalovirus myocarditis: cellular infiltration of the heart and virus persistence ［j］. j mol cell cardiol, 2002; 34(6): 629640.
13 pankuweit s, portig i, eckhardt h et al. prevalence of viral genome in endomyocardial biopsies from patients with inflammatory heart muscle disease ［j］. herz, 2000; 25(3): 221226.
14 lawson c m, o’donoghue h l,reed w d. mouse cytomegalovirus infection induces antibodies which crossreact with virus and cardiac myosin.a model for the study of molecular mimicry in the pathogenesis of viral myocarditis ［j］. immunology, 1992; 75(3):513519.
15 liu k, liao y h, wang z h et al. effects of autoantibodies against β1adrenoceptor in hepatitis virus myocarditis on action potential and ltype ca2+ currents ［j］. world j gastroenterol, 2004; 10(8): 11711175.
16 iwata m, yoshikawa t, baba a et al. autoantibodies against the second extracellular loop of beta1adrenergic receptors predict ventricular tachycardia and sudden death in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy ［j］. j am coll cardiol,2001; 37(2): 418424.
