基层医院泌尿外科后腹腔镜手术的应用
【关键词】 后腹腔镜手术；泌尿系疾病；基层医院
【摘要】 目的 探讨后腹腔镜手术在基层医院泌尿外科的应用体会和经验。方法 回顾性分析102例泌尿系统疾病腹腔镜术的治疗效果及恢复情况。结果 除2例肾上腺手术中途改行开放手术，其余100例均获得成功。本组手术时间约5５～185 min，肾上腺平均手术时间95 min，肾囊肿平均手术时间66 min，术后住院时间平均6.2 d。所有手术无严重并发症发生。结论 后腹腔镜手术损伤小，术后恢复快，住院时间短，在县级医院泌尿外科具有良好的应用前景。
【关键词】 后腹腔镜手术；泌尿系疾病；基层医院
近年，腹腔镜在泌尿外科手术中的应用飞速发展，腹腔镜已被应用于许多泌尿外科手术，作为一种侵袭性小的手术方式，其优点已日渐显露，如切口小而美观，组织损伤小，机体恢复快等。其途径分为经腹腔和经后腹腔2种,经后腹腔途径更适合泌尿外科的特点,且对腹腔的干扰轻,在大型综合医院已广泛开展,但是后腹腔镜手术在基层医院应用经验较少，我院为推广这一先进技术于2002年11月至2008年12月在腹腔镜下开展泌尿外科手术102例，均取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组102例，男54例，女4８例；年龄28～76岁，平均年龄46岁；肾囊肿58例，行囊肿去顶术,肾上腺肿瘤44例，其中原发性醛固酮增多症17例（腺瘤13例，结节样增生４例），皮质醇增多症3例,肾上腺髓性脂肪瘤2例，肾上腺囊肿8例，无功能性腺瘤14例，肿瘤大小0.8 cm×2.5 cm～2.3 cm×4.8 cm，均为良性病变，术前诊断均经各种检查证实。wwW.11665.cOm分别行同侧肾上腺全切术或单纯肿瘤切除术。
1.2 手术方法
术前晚清洁灌肠，全麻，健侧卧位,健侧下肢屈曲,患侧下肢伸直，腰桥抬高，均用镜体直接分离建立后腹膜腔(iupu)法建立腹腔后腔［1］，即:第1个套管针穿刺点位于髂嵴上缘约2 cm与腋中线交点处(a点),切一小切口,长约1 cm,置入气腹针入腹膜后间隙,充气压力至12～14 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）,置入第一个10 mm trocar入腹膜后隙,随后引入腹腔镜,以镜身直接作左右往复运动,行简单扩张即可产生足以开始操作的腹膜后隙,随后分别取肋缘下2 cm与腋前线及腋后线的交点(即b及c点),于腹腔镜监视下行第2及第3个套管针穿刺,直径分别为5 mm及10 mm,进入已建立的腹膜后腔,引入操作器械,并进一步扩大整理腹膜后隙。手术方式基本同开放手术。根据操作需要，监视镜交替通过ａ和ｂ孔两ｔｒｏｃａｒ观察,手术标本放入标本袋经c切口取出，留置腹腔后引流管。
2 结果
本组102例中，100例成功，2例左肾上腺腺瘤原发性醛固酮增多症，因开展初期术中损伤腹膜被迫中转开放手术。术中出血约１５～160 ml，肾上腺平均手术时间95 min，肾囊肿平均手术时间66 min平均约52 ml，均未输血。本组手术时间为55～185 min，肾上腺平均手术时间95 min，肾囊肿平均手术时间 66 min平均约78 ｍin。术后１～2 d下床活动，引流管一般2～3 d拔除，住院时间３～10 d，平均6.2 d。本组手术除2例因手术初期损伤腹膜改为开放手术外，还有３例术后出现局部皮下气肿，术后2 d即完全吸收，还有１例出现谵妄症状，患者与co2蓄积有关。
3 讨论
3.1 后腹腔镜手术适应证的选择
3.1.1 肾上腺:由于肾上腺解剖位置隐蔽，周围被许多重要脏器包围，加之血液循环丰富，内分泌功能复杂，张旭等［2］将腹腔镜肾上腺手术与开放性手术进行比较，认为前者在手术时间，术后住院时间，术中平均出血量，并发症发生率等方面均优于后者。肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一［3］，如无功能肾上腺腺瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇腺瘤、肾上腺囊肿、肾上腺偶发肿瘤直径＜5 cm者均可采用后腹腔镜手术治疗。我们认为：肿瘤体积越大术中出血较多，恶性机会大，操作难度大，成功率及术后效果差。基层医院把嗜铬细胞瘤作为适应证应慎重,杨志尚［4］认为后腹腔镜肾上腺手术是治疗非嗜铬细胞瘤的最佳术式。
3.1.2 肾囊肿：肾囊肿是最常见的肾脏良性占位性病变，由于其进行性增大，压迫肾实质，导致肾功能损害。过去的穿刺治疗疗效差，复发率高，开放手术既增加患者痛苦，也增加术后并发症的发生率。近年来腹腔镜手术治疗肾囊肿已被广泛接受，并取得了明显效果。可见，腹腔镜手术治疗肾囊肿具有明显优势，单纯性肾囊肿是行后腹腔镜手术的最佳适应证。
3.2 手术路径
后腹腔途径与经腹腔途径进行腹腔镜手术各有所长：前者受大血管及周围脏器干扰小，且不受腹腔手术史的影响,但操作空间狭窄，不利于手术操作，二氧化碳的吸收量较大。后者操作空间大，且可同时处理两侧病变，但因毗邻关系复杂，容易损伤临近器官及大血管,腹腔空间广阔，标记清楚，腹膜后腔隙左右各半，充气容量不及腹腔，缺乏标识，但其优点是不受腹内脏器干扰，受限制少，可减少操作孔道及器械，尤其是肾上腺切除，肾切除术等仅需３个孔道，同时减少胃肠道反应，及术后腹腔感染和粘连的机会，且泌尿外科医师对腹膜后腔的解剖及手术进路更为熟悉。本组102例均采用后腹腔镜手术，本组肾上腺手术44例，手术时间65～185 min，平均95 min。术中出血20～50 ml。术后平均住院时间5.3 d。明显优于开放性肾上腺切除手术。本组１例左肾上腺腺瘤原发性醛固酮增多症因开展初期术中损伤腹膜被迫改为开放手术外，其余均无严重术中及术后并发症。笔者体会：（1）腹膜后腔需人工建立，ｉｕｐｕ法简单、安全，无需特殊设备，更适于基层开展。（2）所建立腹膜后腔应尽可能大，便于操作。（3）尽可能保持不损伤腹膜，否则腹膜后腔狭小，不易操作，易出血，视野小。（4）必须有熟练的操作技巧，手术时间的长短直接和操作熟练程度相关。（5）术中每一步骤必须确切的止血，以保持有清晰的视野。此乃手术成功的关键因素之一。（6）必须辨清腹膜后腔关键解剖标记腰大肌，ｇｅｒｏｔｏ筋膜，腹膜反折，膈肌角。充分地暴露，以利能够辨清血管、脏器间的解剖关系。张旭［5］将后腹腔人为地分为3个潜在间隙,即3个分离层面,按此顺序依次分离,可使解剖清楚,出血少,手术时间短。（7）掌握好适应证，病种的选择应该由易到难。（8）在初开展腹腔镜手术时，可选择较大的肾囊肿病例，操作容易，成功率高。（9）游离肾上腺时，应保留肾上腺表面少量脂肪结缔组织［6］。（10）腹腔镜暴露肾上腺上极容易，而下极近肾门处暴露困难，这与开放手术有所区别［7］。
总之，腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病具有创伤小，康复快，住院时间短等优势，在手术创伤、术中出血、术后恢复等方面明显优于开放手术，在基层医院有广阔的应用前景。
【参考文献】
1 周利群. 第六届全国腔内泌尿外科及ewsl学术会议纪要.中华泌尿外科杂志,2004,25:422423.
2 张旭，叶章群，宋晓东．腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术的疗效比较（附９３例报告）.中华泌尿外科杂志,２００２，23:332334.
3 smith cd， weber cj,amerson jr. laparoscopica-drenalectomy: new gold standard. world j surg,1999,23:389396.
4 杨志尚.后腹腔镜手术与开放性肾上腺手术效果的比较.临床泌尿外科杂志，2004，19：582584.
5 张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧.临床泌尿外科杂志,2007,22:561564.
6 王养民.后腹腔镜手术在泌尿外科的应用.西北国防医学杂志,2003，24：420421.
7 那彦群.泌尿外科腹腔镜手术141例分析.中华外科杂志，1998，36：143145 .
