76例法洛四联症根治术的术后护理
【关键词】 法洛四联症；根治术；术后护理
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法洛四联症（tetralogy of fallot,tof）是一种严重的先天性心脏病，包括肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损、右心室肥大的联合心脏畸形。其主要的病理改变是肺部血流减少、肺血管发育不良及无限制右向左分流［1］。术后闭合室间隔缺损，肺血流量突然增加，部分肺血管发育较差的患者难以耐受这些改变，故术后可出现右心功能不全及灌注肺、低心排综合征、肾功能不全等并发症，因此术后的监护和治疗至关重要。加强tof术后循环系统和呼吸系统的监护，及时发现和治疗并发症为手术成功提供重要保障，现将护理体会总结如下。
临床资料
本组76例，男49例，女27例，年龄21个月～24岁，平均7.5±3.6岁，体重6.5～46 kg，平均10.8±6.2 kg。患者均有发绀、杵状指（趾）、喜蹲距等临床表现，哭闹后晕厥史6例，血红蛋白106～193 g/l,红细胞压积46%～79%，心电图示右心室肥大，12例伴右心室劳损，x线胸片示：靴形心，3例明显肺血管纹理减少。Www.11665.COm全组病人均为择期手术，静脉复合麻醉后在中低温体外循环下进行，心肺转流时间为73～105 min,主动脉阻断时间为40～63 min，10例病人心外膜临时起搏导线，术毕均返icu监护，全组病人使用过呼吸机辅助呼吸。icu监护时间为4～26 d，平均4.8±1.5 d，平均住院天数19±2.5 d，呼吸机使用时间为24～154 h，平均35 h。本组患者术后紫绀消失，术后并发低心排综合征4例，灌注肺1例，活动性出血3例，急性肾功能衰竭8例。全组死亡5例（8.3%），其中1例死于重度低心排综合征，4例死于多器官功能衰竭。71例康复出院。66例随访3～36个月，无晚期死亡，均能正常生活、学习。
护理措施
1.循环系统的护理
低心排综合征是tof术后主要并发症之一，其发生率达10%～20%［2］。术后低心排发病主要原因有三个方面［3］：①手术创伤；②心肌缺血缺氧，心律失常；③低血容量。tof患者左室和肺动脉发育不良，右心室后负荷较大，左心室前负荷不足，心肌弹性差。术后易引起心肌收缩功能不全、心律失常，使有效循环血量减少，导致低心排综合征的发生，临床上表现为血压下降、中心静脉压上升、尿量显著减少、四肢末梢循环不良等［4］。如果较长时间处于低心排状态，可导致各重要脏器供血不足，严重时危及生命。因此术后必须做好保护心功能的护理：①正确评估血容量，维持平均动脉压在60 mmhg以上。中心静脉压维持在13～15 cmh2o，因为tof患者右心室肥大、肺动脉发育不良。维持稍高的中心静脉压可以增加右心室的前负荷，从而通过异常调节，使心室肌达到最适初长度，提高心排血量。若中心静脉血压低、尿量少等，应根据左房压及血细胞比容等情况，及时给予补充全血、血浆、白蛋白等胶体液以提高血容量和中心静脉压。②降低心肌耗氧量，及时有效的镇静、止痛、给氧。③增加心肌收缩力，遵医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物。所有血管活性药物须稀释后用微泵匀速、精确给药，密切观察病情，适度调整用量。④降低心脏后负荷，遵医嘱使用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等药物，利用输液泵控制输液量及速度，观察尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力［5］。⑤维持正常的心率、心律。该组病人术后有4例出现低心排综合征，经及时处理3例得到控制而康复，1例治疗无效死亡。
2.呼吸系统的护理
①选择性能良好的呼吸机，正确调整呼吸机参数：患者未醒前使用容量控制呼吸，清醒后使用间歇指令通气方式，目的是降低肺泡死腔，增大通气量，使患者的呼吸得到锻炼过渡撤机。潮气量参数设置10～15 ml/kg，呼吸频率成人12～16次/min,小儿20～25次/min，fio240%～60%，呼气末正压通气（peep）2～4 cmh2o，吸呼比为：1∶1.5，雾化器水温为28～32℃。常规接上呼吸机30 min,查动脉血气分析，并根据结果调整呼吸机参数，为了达到最佳通气和氧合状态、维持酸碱平衡，要做好血气分析的监测，定时查血气。②保持呼吸道通畅：勤听双肺呼吸音，注意患者胸廓起伏情况，及时清除呼吸道分泌物。必要时吸痰，吸痰动作要求熟练正确，吸痰前后予纯氧3 min,吸氧负压：10.6～16 kpa,每次吸痰时间不超过15 s。吸痰时要注意痰液的量、性质，患者有无呼吸困难等。要求严格执行无菌技术操作，预防感染。③妥善固定气管插管位置：接上呼吸机后30 min内床边拍x光片，确保气管插管位置正确。并用胶布和绳索认真固定。每班交接气管插管深度，防止管道移位或滑脱。④撤离呼吸机后呼吸道的护理：定时翻身拍背，常规面罩湿化吸氧，超声雾化（地塞米松2 mg、沐舒坦15 mg、α糜蛋白酶400 u）每天3次，必要时增加次数。使痰液稀释易于咳出，对不能有效咳痰者，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰。⑤严密观察病情：tof患者肺血管发育差，体肺侧支较多。术中体外循环对肺组织的损伤，术后肺血流量及肺动脉压增高可导致气道分泌物增多，肺间质炎性渗出，肺泡透明膜形成而发生灌注肺，表现为呼吸困难、低氧血症、泡沫血痰等。该组患者有1例患者术后第一天出现呼吸困难，spo2下降至80%，fio2提高到80%不能改善，吸痰时为大量粉红色泡沫痰。我们立即控制入量、利尿，监测胶体渗透压补充血浆、蛋白，逐渐增加peep至10 cmh2o并充分镇静，延长呼吸机使用时间，应用糖皮质激素等处理后好转，最后康复出院。
3.严密观察心包及纵隔引流情况
妥善固定并定时挤压心包及纵隔引流管，保持引流管通畅，密切观察引流量及性质。由于tof术前低氧血症，侧支循环丰富以及术中抗凝及血液稀释术中止血不彻底等均可导致术后出血。本组患者3例术后第一天连续4 h以上引流大于5 ml/(h·kg）,血压下降，补充容量后升压效果不佳，提示有活动性出血，立即报告医生，经二次开胸止血后出血得到控制。
4.预防和及时治疗肾脏并发症
正常的尿液是反映肾脏功能的重要指标，也是反映循环状态时水钠平衡的重要标志。通过观察尿量、尿色、尿比重、酸碱度可以了解肾脏功能预防肾脏并发症。当尿量少于0.5 ml/(h·kg）,酸碱平衡失调，比重增加，血红蛋白尿时应警惕肾功能损害的可能，应遵医嘱升压利尿，必要时腹膜透析。据报道使用乌司他丁对术后肾功能有保护作用［6］，本组病人出现少尿或无尿8例，其中并发血红蛋白尿4例，遵医嘱予乌司他丁，升压，利尿，碱化尿液，腹透等处理。经治疗护理4例度过了少尿期得以康复，4例治疗无效，并发多器官功能衰竭死亡。
护理体会
tof病理生理决定了患者处于缺氧状态，全身各器官发育均不成熟，对手术的创伤及药物的耐受力差。术后难以适应血流的改变而容易出现低心排、灌注肺、出血、重要器官功能损害等并发症，护理的过程中应针对该疾病的病理生理特点进行护理，预防和早期处理并发症，为手术的成功起重要作用。
【参考文献】
［1］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［m］.北京:人民卫生出版社,2003，197-198.
［2］汪曾炜,刘维永,张保仁.心脏外科［m］.北京:人民军医出版社,2003，878-916.
［3］陈如坤.临床心脏外科学［m］.第1版.北京: 人民军医出版社,2003，823.
［4］兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学［m］.第2版.北京: 人民卫生出版社,2002，286-287.
［5］高廷朝，王平凡，徐宏耀，等.法乐氏四联症根治术后低心排的防治［j］.医学论坛杂志,2007,28(6)：37-38.
［6］周燕萍，史珍英，蔡及明，等.乌司他丁对法洛四联症患者围术期肝、肾功能的保护作用［j］.中国心血管外科临床杂志，2008，15（1）：21-25.
作者：苏冰,姚锦贞 作者单位：广西壮族自治区人民医院心胸外科,广西南宁 530021
