急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理进展
【关键词】 急性心肌梗死;静脉溶栓;护理
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急性心肌梗死(acute myocardial infarction,ami)是冠心病严重的临床类型，是因冠状动脉急性闭塞，供血急剧减少或中断使心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，治疗的根本在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流。静脉溶栓治疗仍是我国目前乃至今后多年内治疗ami最主要手段之一，溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久的使梗死血管相通。溶栓后详细的病情观察、心电监护、精心的护理及并发症的预防对于溶栓的成功非常重要。现就与溶栓有关的护理问题作简要综述如下。
一、溶栓的基本药物及其疗效
目前国内常用的溶栓药物有尿激酶(uk)、链激酶(sk)或重组链激酶(rsk)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpa)等，溶栓的机理为以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解完善冠状动脉内的血栓。uk及sk均为第一代溶栓药物，sk为最早使用的溶栓药物，是c链b溶血链球菌在培养过程中产生的一种蛋白质，具有抗原性，使用前需做皮肤过敏试验。wwW.11665.cOm常用剂量为150万u溶入生理盐水100 ml于30～45 min内静脉输入。sk由于可引起致热原反应及过敏反应等，目前已较少使用，逐步被rsk代替，rsk较sk纯度高，溶栓作用强，不良反应发生率低，欧美使用较为广泛，国内则较少使用。尿激酶是我国最常用的溶栓药物，为自然的溶酶原激活剂，从成人的新鲜尿液中提取，经30余年的临床治疗评价，认为具有作用快，强度高，无变态反应，血栓复发率低的优点，适用于各种类型的ami患者。被大多数临床医师接受的剂量和方法是将尿激酶1.5×106u溶入生理盐水100 ml于30 min内静脉输入，前10 min进入总量的2/3，后20 min进入总量1/3。于娜娜等[1]报道按blus法使用尿激酶溶栓治疗47例高龄ami患者，体重≤50 kg者使用200万～250万iu，>50 kg者使用300万iu，先半量20 ml生理盐水稀释，5 min内静脉滴注，另半量100 ml生理盐水稀释于25 min内滴完，用后辅以肝素治疗，结果完全及部分再通为33例(71%)。许白生[2]对比观察了国产重组链激酶(rsk)和尿激酶(uk)治疗ami的疗效及安全性，结果溶栓治疗后，梗死相关血管再通率rsk组为77.8%，明显高于uk组的65.9%，两组不良反应比较无显著性差异，但过敏反应及低血压发生率较uk组高。所以得出的结论是国产rsk治疗ami梗死相关血管再通率高，虽有过敏反应及低血压，但无严重出血，疗效确切，安全性好。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpa)是一种糖蛋白，属第二代溶栓剂，具有较好的选择性溶栓作用，欧美各国多采用，再通率达70%～80%，但价格昂贵，在国内应用受到局限。使用方法为[3]：100 mg在90 min内静脉给予，先静脉注入15 mg，继而30 min内静脉滴注50 mg,其后60 min内再滴注35 mg。李红梅等[4]对26例采用rtpa治疗的ami患者进行观察护理，结果溶栓率可达75%，认为溶栓过程中严密的监护和准确的剂量是顺利完成溶栓治疗的保证。随着医学科学的发展，目前溶栓剂已发展到第三代，其代表药物为瑞替普酶(rpa),是第二代溶栓剂阿替普酶(tpa)的变异体。郝志敏等[5]报道不同剂量rpa治疗ami患者，并与tpa治疗的ami者比较，结果rpa高剂量组溶栓效果好于rpa低剂量组和tpa组，并发症发生率低，认为rpa溶栓治疗是一种安全有效的治疗方法。rpa在北美及欧洲已迅速取代tpa，而我国大部分地区仍使用第一代或第二代溶栓剂。
二、静脉溶栓的护理要点
1.溶栓前的准备 溶栓前医生和护理人员必须掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，并完善各项常规检查，如血常规、出凝血时间、血小板计数及血型等。张雪英[6]报道溶栓前应给予病人绝对卧床休息，取平卧位或半卧位，吸氧、开通静脉通道、心电监护、给予止痛剂、采集血标本进行常规检查，还应严密监护病人的心率、心律、血压、脉搏、体温、呼吸、尿量、精神状态等变化，并记录于特护单上。周素莲等[7]强调溶栓治疗前要配置好利多卡因、肾上腺素、心电监护仪、除颤仪、心脏起搏装置、呼吸机、气管切开、氧气等急救药品及器械。提请护理人员应掌握常规心律失常的紧急处理，掌握各种抢救器械的正确使用方法，熟悉急救药物的剂量和使用方法，随时做好除颤、起搏的准备，只有这样才能协助医师挽回更多患者的生命。
2.药物的配置及静脉通道管理 溶栓药物的溶剂常用的是生理盐水，一般将溶栓药物加入生理盐水100 ml静脉滴注，用葡萄糖作为溶剂的比较少。王淑荣[8]认为，用10%葡萄糖溶解尿激酶，稀释后应立即使用，禁止与酸性药液混合应用，蛋白沉淀剂、生物碱可使酶的活性下降，也不宜合用。尿激酶药性不稳定，溶解时勿用力振摇，以免影响药效稳定并产生大量气泡而造成回抽困难，残留过多致溶栓时机延误和药物浪费。溶栓治疗的目是尽快解除闭塞的冠状动脉血流，因此，静脉通路的选择非常重要，原则是选择近心端相对粗直的上肢静脉，一般在同一侧上肢建立2条静脉通道，一条通道选用静脉留置针以保证药物按时输入，另一条通道根据血管情况灵活选择，方便多渠道补液及加用抢救药物，另一侧上肢专门用于监测血压及血氧饱和度。溶栓药物输入时滴速不宜过快或过慢，过慢影响疗效，过快易引起低血压等并发症，应根据药物种类、剂量精确计算滴数，有条件应尽量使用微量泵注入，这样可以保证溶栓剂量准确输入。溶栓过程中应加强静脉通道的管理，注意观察穿刺部位，保证针头在血管内以防药液外漏，防止管道打折、堵塞，影响溶栓效果。
3.溶栓过程的监护 心电监护可以持续监测心率、心律变化，呼吸频率及血压的改变，预见心室纤颤。护士应熟悉ami心电图变化规律及心律失常图形，掌握溶栓前后18导联心电图变化情况，以便对心搏骤停作抢救处理。溶栓后每30 min行ecg检查1次，连续24 h，以后每日描记ecg 1～2次至st段恢复至正常。缺乏心电监护设备应每隔1～2 h记录心电图一次，每隔1～4 h测脉搏、血压、心律、呼吸一次，密切观察病情，注意尿量和心功能的变化，以及时发现异常情况[9]。王梅英等[10]报道每15 min记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等，发现胸导联位置可明显影响st段及t波变化造成分析上的错误，因此，应严格固定导联位置进行胸前标记。溶栓期间应持续心电监护，溶栓开始后的3 h内应每30 min记录一次全导心电图及检查时间。检验心肌酶是判断溶栓效果的一项重要指标，持续胸痛8 h后每2 h抽血复查一次心肌酶，共8次，以后每天复查一次，可以判断溶栓效果。。
4.心理护理及康复指导 ami患者由于病情危重，入院后一般安排在监护室，设专人护理，密切观察病情。ami为突发性疾病，大部分患者都有胸痛、胸闷症状及濒死感，多有焦虑、紧张、恐惧的情绪。有文献报道ami患者的心理障碍主要是焦虑，占心理障碍的80%，焦虑的反应多且重，其程度与患者的梗死部位、职业及病史有关[11]。认为心理干预对ami患者非常重要，可影响到溶栓病人近期和远期预后。护士应与病人充分沟通，给予高度同情、关心、爱抚、理解和帮助，针对患者的不同心理特点，为患者建立一个整洁舒适的环境，创造良好的氛围，耐心细致解释病情，帮助其增强战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗[10]。对ami患者进行活动限制能影响患者康复后的生活质量，溶栓术后早期活动可以改善病人预后，提高康复的生活质量。唐春莲[12]对比观察了早期康复训练对ami患者康复的影响，早期康复组溶栓后早期采用为期2周，以步行为主的康复训练，结果左心功能测定早期康复组好于常规康复组，便秘发生率及住院天数早期康复组也低于常规康复组，说明早期进行康复训练安全可行，效果显著。因此，通过严密监测血压和心率，提供心理和生理的护理，早期活动未发现有任何医疗风险，不仅可缩短住院时间，减少费用，且可以提高生活质量，改善远期预后。但对心功能基础差的老年病人，过早下床活动危险增加，应至少卧床1～2周。总之，早期活动应视具体情况并遵循循序渐进为原则。
5.并发症观察及护理 ami溶栓后易出现心律失常和出血，溶栓后4 h内发生率最高。因此溶栓后应持续心电监护，严密观察各种心律失常及生命体征情况，以及早发现并发症。出血是ami患者溶栓治疗最常见的并发症，约20%溶栓患者有出血现象;70%的出血事件发生在血管穿刺部位，应用uk时出血概率为11%;颅内出血最为严重，发生率为1%～2%[13]。因此，溶栓后应密切观察出血情况，随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血，注意患者意识、瞳孔的变化，警惕颅内出血、消化道出血的发生，溶栓后连续3天监测凝血功能、尿常规。再灌注心律失常(ra)是溶栓再通评价指标之一，其发生与心肌缺血时间、范围及血管再通有关，一般出现在溶栓开始后30～60 min。林小芬等[14]观察了55例ami患者使用rtpa治疗情况，结果冠脉再通率为83.63%，发生ra 40例，占再通患者的86.95%，多发生在0.5～2 h内，心律失常的类型多为单纯室早，少数为短阵室速、室颤及房室传导阻滞。因此，对心律失常应有充分的认识，在心电监护中及时发现心率、心律的变化，根据ra多发时间及不同心梗部位发生差异，密切观察心电示波变化，有无室性期前收缩，室速roni等表现，并及时将变化心电图记录下来，注明日期和时间，及时通知医生采取措施，特别警惕心室颤动，高度房室传导阻滞等发生，如出现立即应用利多卡因、654-2、阿托品、止痛药及电复律、人工心脏起搏等紧急抢救。其他的不良反应有变态反应、低血压、尽力衰竭等。因链激酶具有抗原性，体内若有链激酶抗体可中和链激酶，引起变态反应。李小珍[15]应用链激酶为ami病人行静脉溶栓前，常规给予地塞米松5 mg静脉注射，未见变态反应的发生。另有文献报道，国产rsk治疗ami患者的过敏反应的发生率为11.1%，表现为寒颤、发热，尿激酶的过敏反应发生率则为6.7%，表现为皮疹，认为均由药物的抗原性引起[2]。低血压大多由心肌大面积梗死，心肌收缩力明显降低，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关[16]。无论何种不良反应，只有严密的观察病情变化，才能早发现、早治疗。
综上所述，静脉溶栓作为我国目前治疗ami的重要方法之一，溶栓越早，效果越好，护士不仅要有过硬的技术操作本领外，还要有强烈时间观念，把握溶栓“黄金时机”，争分夺秒挽救更多生命。除了掌握溶栓的适应证及禁忌证外，溶栓过程中严密的观察、精心的护理、细致的心电监护及防治并发症是溶栓成功的关键。
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作者：韦柳青 作者单位：(右江民族医学院附属医院心血管内科，广西百色533000)
