同基因造血干细胞移植病人并发植入综合征护理（附1例报告）
【关键词】 造血干细胞
植入综合征(es)也叫毛细血管渗漏综合征(cls)，是骨髓移植后常见的一组症状和体征，其主要表现是发热、红皮样皮疹及非心源性肺水肿。自体骨髓移植后es的发生率为7%～55%，而外周血干细胞移植后es的发生率则高于自体骨髓移植。2008年9月，我院对1例骨髓增生异常综合征（mdsra）病人实施同基因外周血造干细胞移植术，移植后出现高热、红皮样皮疹等症状，临床诊断为es，经过积极治疗和精心护理好转出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
病人，女，33岁，于2008年9月1日以mdsra入层流室行同基因外周血干细胞移植术。病人入院血常规检查示：wbc 6.39×109/l，hb 68 g/l，plt 148×109/l。次日开始bucy预处理：马利兰（bu）0.8 mg/（kg·d），每6 h一次静脉滴注（移植前8、7、6、5 d），环磷酰胺（cy）60 mg/（kg·d）静脉滴注（移植前3、2 d）。9月10日回输其同卵双胞胎姐姐的外周血干细胞150 ml，单个核细胞数为3.28×108/kg。移植后3 d开始皮下注射粒细胞集落刺激因子（gcsf），血常规检查示wbc 0.87×109/l。wWw.11665.COM移植后6 d病人体温升高至39.4 ℃，轻度胸闷憋气，腰部出现暗红色皮疹，伴瘙痒，血常规wbc 0.09×109/l，肝功能检查示谷丙转氨酶190 u/l，应用万古霉素2 g、泰能1 g抗感染治疗。移植后7～8 d，体温波动于39.7～41.2 ℃之间，胸闷憋气加重，全身皮肤出现密集暗红色皮疹并融合成片，剧烈瘙痒，血常规示wbc （0.07～0.11）×109/l，肝功能检查示谷丙转氨酶159～561 u/l，谷草转氨酶138～169 u/l，血清总胆红素27.68～34.25 μmol/l，诊断为es，给予甲强龙40 mg/d静脉滴注，停止使用gcsf。移植后9 d体温逐渐下降至38.1 ℃，血清总胆红素10 μmol/l，谷丙转氨酶1 217 u/l，谷草转氨酶138 u/l，继续应用甲强龙治疗。移植后11d体温恢复正常，瘙痒减轻。移植后16 d皮疹消退，谷丙转氨酶降至117 u/l，谷草转氨酶降至14 u/l。移植后22 d血常规示：wbc 3.13×109/l，hb 70 g/l，plt 62×109/l，肝功能恢复正常，好转出院。
2 护理体会
2.1 心理护理
病人入层流室后护理人员热情接待，详细介绍病区环境、主治医师、责任护士、预处理方案以及化疗后可能出现的并发症，消除病人对环境的陌生感和化疗的恐惧感。指导病人使用可视对讲系统与家人交流，减轻孤独感。护理人员应视病人为自己的亲人或朋友，同情关心病人，多与病人交谈，给予精神支持，减轻其紧张恐惧心理。es的发生加重了病人悲观、痛苦的情绪，而且高热和全身皮疹使其担心疾病的预后和容貌改变，产生心理失落感及恐惧、绝望心理。护理人员要关心体贴病人，倾听病人的烦恼，解答疑问，适当讲解es的有关知识，告知所采取的治疗和护理措施以及一些成功病例，使其调整心态积极配合治疗。皮疹瘙痒剧烈时，病人烦躁易怒，这时护士要教会病人如何发泄怒气，敢于面对现实调整自己的情绪和心态。等病人情绪稍稳定，与其谈论感兴趣的话题或者听音乐、看电视等分散注意力。告知病人皮疹会在疾病恢复过程中慢慢消退，减轻其心理顾虑，增强其战胜疾病的信心。
2.2 病情观察
监测病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化；观察并记录大小便的颜色、性状及量，准确记录24 h出入量，准确测量体质量、腹围，若出入量不平衡，体质量、腹围增加，应及时告知医师应用利尿剂。严密观察皮疹颜色变化及消退增长情况，观察病人的瘙痒症状有无减轻；观察病人皮肤温度、色泽及血氧饱和度的变化，胸闷、憋气有无加重，有无呼吸困难等症状。听诊呼吸音变化及肺部有无湿啰音，警惕肺水肿的发生。
2.3 对症护理
2.3.1 高热护理
绝对卧床休息，每4 h测体温一次，体温升高及时通知医生，遵医嘱应用解热降温药物，同时给予冰袋或温水擦浴物理降温；出汗多及时擦干，更换床单、被套和衣服，减少汗液对皮疹的刺激，增加病人的舒适度；协助病人进食、饮水、大小便等，满足其基本生活需要。
2.3.2 皮疹的护理
病人全身暗红色皮疹融合成片并伴剧烈瘙痒，遵医嘱给予抗组胺类药物口服及止痒药物外用。应用5 g/l碘附与炉甘石洗剂每2 h一次交替擦拭皮疹处皮肤。剪短病人指甲，并告知禁止用手抓挠皮疹，以免皮疹破溃引起感染。做好皮肤清洁护理，隔日温水擦浴，避免用肥皂水、热水擦浴，更换被服，保证被服无菌、干燥、柔软、透气性好，以防刺激皮肤，加重瘙痒。
2.4 观察药物的不良反应
临床症状较重，尤其包括累及肺部的各类es病人，肾上腺皮质激素有很好的疗效，同时肾上腺皮质激素副作用也很多。病人处于造血功能恢复期，机体免疫力极度低下，使用糖皮质激素可诱发或加重感染，护理人员应仔细观察病人有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿痛等感染迹象；观察大便次数、色、量是否正常，定期作大便隐血试验检查，预防消化道出血的发生；观察病人有无胃部疼痛、烧灼感等，警惕胃溃疡、胃穿孔的发生；观察心率、心律、心电图有无异常改变，有无血压升高、头痛等症状，警惕高血压、心肌缺血的发生。
2.5 出院指导
造血干细胞移植成功后，病人的造血系统刚刚建立，免疫功能比较低下，出院后病人应养成良好的生活习惯，保持生活规律，避免感冒、疲劳，加强营养，适当锻炼，定期门诊复查血常规、肝肾功能，如有头晕、乏力、心悸等症状随时就诊。
