【摘要】  目的：提高对药物肝损害的认识，以便对该病及早诊断和治疗。方法：对2005年7月至2009年2月到我社区站的52例肝损害患者进行回顾性分析，对患者的一般资料、临床表现、实验室检查结果及涉及的药物进行总结。结果：引起肝损害的药物很多，以中药为主27例（占52%），西药25例（占48%）,其中抗生素10例（占19%），降脂药7例（14占%），解热镇痛及激素占8例（15%）。临床分型：肝细胞型33例（63.4%），胆汁淤积型8例（15.4%），混合型11例（21.2%）。临床治愈例45例（86%），好转5例（10%），未愈2例（4%），无死亡。结论：多种药物均可引起药物性肝损害，中药有上升趋势，以肝细胞型为主，多预后良好，应高度重视药物性肝损害。

【关键词】  药物性肝损害；中药；综合分析

 clinical analysis of 52 cases with drug-induced liver disease

    zhang xiao-juan, wang qiu-hua, bi chun-shan

    (qingnianhu community health case station,beijing 100013，china)

    【abstract】  objective：to investigate the clinical characteristics of patients with drug-inducedliver disease and drugs resulting in the liver injuries.to emphasize the importance of the prevertion,diagnosis and therapy of the disease. methods:52 cases of drug induced liver damage admitted to our hospital from 2005 to 2009.they were reviewed with respect to their drug history,clinical symptoms and signs,liver function test,serum viral marders and therapeutic effect.results: the latent varied 1-8weeks.many drugs could induce liver disease.the main drug involved were chinese traditional medicine(52%),and  western medicine in 48%.the most frequent clinical type was the hepatocellular damage type(63.4%). of all patients,45were curable(86%), 5 were improved(10%),and 1 were unimproved(4%).conclusions: the various drugs may cause the drug-induced liver disease.the importace of drug-induced liver disease should be emphasized.

    【key words】drug-induced liver disease;chinese herbal medicine;comprehensive analysis

    药物性肝损害是指药物治疗过程中肝脏受药物本身或其代谢产物损害或发生过敏反应所致的医源性疾病。www.11665.cOM近年来，随着临床用药品种的不断增加，肝损害的药物也在增加，特别是中药已成为药物性肝损害的主要原因之一。本文将在我站就诊的52例药物性肝损害病例分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年7月至2009年2月就诊的药物性肝损害患者52例，其中男性22例，女性30例，年龄55～78岁，平均（62±11.2）岁。

    1.2  诊断标准［1］  (1)肝脏损害大多出现在用药后1～4周，但有些可在数月后出现肝损害的表现，少数药物潜伏期更长；（2）首发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象；（3）周围血液嗜酸性细胞大于6%；（4）有肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和病理征象；(5)淋巴细胞转化试验或巨噬细胞（白细胞）移动抑制试验阳性；（6）肝炎病毒标志物如hbsag、抗hbc、抗havigm、抗hcv、抗hev等阴性；（7）偶然再次给药后又发生肝损害。凡具备上述第（1）条，加上（2）～（7）项条件中的任意2项，即可考虑诊断为药物性肝损害。

    1.3  诊断分型［2］  参照国际药物性肝损害分型标准分为3型：①谷丙转氨酶（alt）>2倍正常值高限或alt超过正常值高限倍数与碱性磷酸酶（alp)超过正常值高限的倍数的比值（r)≥5,为肝细胞型；②alp升高正常值>2倍和r≤2，为胆汁淤积型；③alt、alp>2倍正常值高限和2

    1.4  疗效判定［3］  ①治愈：临床症状、体征完全消失或明显改善，胆红素、转氨酶、r-谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶等肝功能指标降至正常范围。②好转：临床症状好转，肝功能指标较治疗前下降50%以上。③未愈：症状体征无改善，肝功能指标改善不明显或病情加重。④死亡。

    1.5  方法  采用回顾性研究方法，对入选病例记录如下指标：一般情况，过敏史，用药情况，原发病，主要临床表现，实验室检查，治疗及转归。

    1.6  统计分析  各数据应用x2检验，秩和检验，取ａ=0.05为检验标准。

    2  结果

    2.1  潜伏期  肝损害发生于用药后1周内的22例（42%），1～4周的14例（27%），4～8周10例（19%），超过8周6例（12%）。

    2.2  引起药物性肝损害的药物种类（见表1）表1  可疑药物种类及构成比                                          2

    2.3  临床特点  无明显症状者32例，消化道症状（乏力、纳差、恶心、呕吐等）16例，尿黄且有黄疸体征者1例，皮肤瘙痒4例，皮疹1例，发热1例。肝细胞型33例（63.4%），胆汁淤积型8例（15.4%），混合型11例（21.2%）。肝损害类型以肝细胞损伤型多见，肝功能异常程度以轻度和中度为主。

    实验室检查结果  嗜酸性粒细胞比例增高(>6%)2例(4%);丙氨酸氨基转移酶升高52例(100%);碱性磷酸酶升高8例 (15%) ;总胆红素升高15例(29%)。

    2.4  处理及预后  全部病例一旦确诊，立即停用有关或可疑药物，卧床休息，给予维生素，同时保肝、退黄治疗，如还愿型谷胱甘肽、复方益肝灵、甘利欣及茵栀黄口服液等，重症辅以血浆、白蛋白支持治疗。本组治愈或好转96%，4%未愈，无死亡病例。

    3  讨论

    药物性肝损害是指在治疗过程中由于药物的毒性损害或过敏反应所致的肝脏疾病，也称为药物性肝炎。近年来随着新药的不断问世，非处方药的不断扩大，平价药房、网上购药广泛展开，患者自行服药、盲目服药及随意加大药物剂量的可能性亦增加，药物性肝损害有逐年增多的趋势，药物性损伤在药物不良反应中占有重要位置［4，5］。

    目前所使用的药物中，有500～1 000种药物能引起肝损害［6，7］。本组52例涉及5类药物，提示多种药物均可造成药物性肝损害。各类药物引起肝损害发生的比例国内外文献报道不完全一致。国内文献多以抗生素(主要是抗结核药物)及抗肿瘤药物的肝损害报道为主，文献中对中草药的肝损害报道也较多，为11.3%～18.2%，甚至可达到55%［8，9］。而在本研究中，几种主要不同药物引起的肝损伤类型的差异没有统计学意义，可能与本文中样本例数较少有关。

    药物性肝损害可表现为消化道症状、黄疸、发热、皮疹等，和病毒性肝炎临床表现相似，部分患者无症状。本组资料也显示药物性肝损害的临床表现、实验室检查和临床类型并无特异性，特别是在无明显药物史、无皮疹、嗜酸粒细胞升高等表现时往往诊断困难。无明显症状者32例，消化道症状（乏力、纳差、恶心、呕吐等）16例，尿黄且有黄疸体征者1例，皮肤瘙痒4例，皮疹1例，发热1例。肝细胞型33例（63.4%），胆汁淤积型8例（15.4%），混合型11例（21.2%）。本组资料显示肝细胞型是最常见的临床类型，所有病例谷丙转氨酶升高，有2%的病例出现了不同程度的黄疸，提示肝细胞损害较重，但临床观察患者消化道症状相对较轻，本组病例还发现碱性磷酸酶升高者相对较少，但r-gt异常者更为多见，而凝血酶原时间、凝血酶原活动度多无明显异常。因此有人提出以下临床特点对药物性肝损害临床诊断有意义［10］：①黄疸重而消化道症状轻，此与急性病毒性肝炎有明显差别；②alt增高多不明显；③凝血酶原时间多无明显异常。

    近年来国内外由中药(或中成药)引起肝损害的报告逐渐增多，有关研究资料证明:能引起中毒性肝损害的中药种类繁多，诸如桑寄生、姜半夏、蒲黄、天花粉、五倍子、大黄、泽泻、黄药子、川糠等，由于每种中药化学成分非常复杂，且方剂或中成药大多由数种中药组成，其相互间的作用更难以了解，中药的某些有效成分可能恰恰是致毒因素，如临床上经常用于治疗肝病的小柴胡汤，已被证实能诱发急性肝损害［11］。

    在大多数情况下，中药的有效性和安全性是基于经验，而不是临床对照试验和毒理学研究，目前以现代方法对中药毒理学，特别是肝毒性尚缺乏深入研究，中药的肝毒性及其发病机制尚未清楚，但其发生率和危害性已不容忽视，值得临床医师重视，同时要加快中药的毒理学研究。

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