【摘要】  本文总结了1例剖宫产术后38天引发肺栓塞患者的护理。通过严密观察病情、做好抗凝护理、饮食指导、乳房护理、心理护理等，患者于16天后痊愈出院。3个月后复查患者未见异常，无后遗症。

【关键词】  剖宫产;肺栓塞;肺血栓栓塞;护理

肺栓塞(pe)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括pte、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。发病率、误诊率高，病死率可达20%～30%。及时诊治后病死率8%[2]。妊娠期发生的肺栓塞是同年龄非孕妇的5～7倍，剖宫产发生肺栓塞的危险性是自然分娩的20倍[3]，而剖宫产术后38天所引发肺栓塞的病例则较为少见。我科于2008年11月26日收住1例剖宫产术后38天引发肺栓塞的患者，通过对其实施精心的治疗和护理，患者痊

　　愈出院。现将护理体会报告如下。

　　1 病例介绍

　　患者女，汉族，20岁，农民。剖宫产术后38天。患者入院前4天活动后突然出现胸闷憋气，活动后加重，自觉头晕，干咳，无痰，无发热，胸痛，咯血等症状，休息后好转。2天后上厕所时胸闷憋气加重致不能站起，在当地医院就诊，查血常规、x线胸片、心电图、心脏超声(具体结果不详)，疑似“肺栓塞”，为求进一步治疗于2008年11月26日来我院就诊，查d-二聚体0.4 mg/l，血气分析：ph 7.485，pao2 92.7 mm hg，paco2 30.4 mm hg，心肌酶正常，bnp 227 pg/l，血常规：wbc 9.40×109/l，n 0.668，hb 95 g/l，plt 317×109/l，心电图示：窦性心动过速，广泛t波低平倒置;胸片示：左上肺纹理增粗，心影增大;心脏超声：右心扩大合并三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压合并肺动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常。WwW.11665.cOM为进一步治疗，门诊以“肺栓塞”收住院。查体：体温36.5 ℃，脉搏118次/min，血压120/70 mm hg，身高155 cm，体重70 kg。发育正常，营养良好，面色发绀，自主体位，意识清楚。特级护理，报病危，收入监护病房，遵医嘱给予持续低流量吸氧2 l/min。哌啦西林钠/舒巴坦钠3.75 g，静脉滴入2次/d抗感染对症治疗，低分子肝素(克赛)60 mg皮内注射1次/12 h。第3天喘憋症状有好转。第5天，患者一般情况好，颜面部红润，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心率89次/min。双下肢无水肿。遵医嘱暂停吸氧。第9天，遵医嘱给予华法林钠片5 mg口服1次/d，并监测凝血功能和inr。第12天，调整华法林钠片3.75 mg口服1次/d。复查inr：1.496(12月7日)，inr：1.919(12月8日)，inr：2.184(12月9日)停克赛皮内注射。第14天，复查凝血：纤维蛋白原定量3.56 g/l，活化部分凝血酶时间49.0 s，凝血酶原活动度31%，凝血酶原时间测定22.7 s。华法林钠片减为2.5 mg口服1次/d。住院16天后患者痊愈出院。3个月后复查患者未见异常，无后遗症。

　　2 护理体会

　　2.1 严密观察病情变化 肺栓塞的临床表现无特异性，症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿到血流动力学不稳定，易发生猝死，所以要密切观察病情变化[1]。患者收住重症监护病房，进行严密监护。给予吸氧2 l/min，以纠正低氧血症。监测生命体征、心电图及血气、血氧饱和度的变化。嘱患者绝对卧床休息，禁止坐起和下地活动，观察双下肢有无水肿。嘱患者保持大便通畅，避免用力，必要时给予通便灵、麻仁润肠丸等口服[4]。在入院第3天患者诉喘憋症状好转，因不习惯床上排便强行要到卫生间，由于患者曾于入院前出现上厕所时胸闷憋气加重致不能站起的症状，故被护士拒绝后患者出现情绪烦躁症状。发现问题后我们立即与患者进行沟通，了解其内心感受，告知患者这样做会出现腹压突然升高，血流动力学改变，血栓脱落发生危险的可能，告知患者仍需绝对卧床休息，并提供便盆协助患者床上排便，给予开塞露协助导泻，最终取得了患者的理解与配合。通过及时的治疗与护理，患者渡过危险期并逐渐好转。

　　2.2 抗凝治疗的护理 抗凝治疗常用的药物为低分子肝素和华法林钠。(1)低分子肝素钠临床上常用的抗凝药物为低分子肝素钠针腹壁皮下注射，注射部位在脐下5 cm、脐左右10 cm范围内，注射时，手捏起皮肤形成褶皱，另一手持针垂直刺入1 cm，同时抽无血后方可注射药物，注射后用干棉签按压[5]。此患者为剖宫产术后38天，其腹部子宫下段有一约6 cm切口，在注射时应避开切口。刘冰等[6]认为在脐周左右10 cm处交替注射，能降低皮下出血和淤斑的发生率。患者腹部皮肤较松弛，我们在操作时用拇指、食指与中指将脐周左右两侧皮肤向上捏起，这样易形成褶皱，药物注入皮下脂肪中不易误入肌层，可减少出血机会，每次应按顺序轮流注射，注射点间距大于2 cm，严禁在损伤部位注射。第2天晚间家属探视时，护士发现患者家属用毛巾为患者热敷注射部位，被立即制止。由于文化及观念差异，患者和家属总是认为热敷注射部位能减少疼痛防止肿胀，所以注射后必须要告知患者及家属严禁热敷注射部位，防止血管扩张，引起出血。同时在每次注射前，我们仔细检查患者局部的状况，观察有无口腔黏膜，鼻腔出血，查看注射部位有无淤血及硬结。2周后患者腹部并未出现皮下淤血、硬结等症状。

　　(2)华法林是一种间接抗凝剂，作用就是改变血液的高凝状态，防止血栓形成。长期服用能预防中风、心梗、静脉血栓等血管疾病[7]。口服用药时我们告知患者遵医嘱按时服药，不要擅自停药，减药。此药为治疗面很窄的药物，剂量必须个体化，剂量的精确对取得疗效和降低不良反应十分重要。为避免发生此情况，我们每天定时协助患者服药。同时在患者住院服药治疗期间我们定期为患者抽血协助医生以凝血酶原时间检查抗凝靶值，并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下均无出血。告知患者出院服药时避免过度劳累和易致损伤的活动，疗程中应随访检查凝血酶原时间、大便潜血及尿隐血等。3个月后复查患者未见异常，无后遗症。

　　2.3 饮食的指导 根据患者的自身营养状况，进行有针对性的饮食指导。该患者为产妇，传统意义上的“月子”观念已在人们脑中根深蒂固。人们认为多吃必对孕妇身体恢复有益，却忽视了体重变化，而肥胖也是导致发生肺栓塞的因素之一。通常产妇饮食主张高蛋白、高维生素高营养食品的摄入，不宜吃过分油腻、辛辣、生冷的食物。而肺栓塞则提倡低脂、清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、纤维素多的食物。易消化的食物包括蔬菜、水果等膳食纤维多的食物。该患者身高155 cm，体重70 kg属于体重偏胖者，我们针对此特点进行饮食指导。遵循营养全面，不要食用辛辣、半生、含有防腐剂的食品，尽量少吃或不吃食性燥热之物，如大蒜、韭菜、茴香等，这些食品易造成母体内热。特别注意要远离烟酒，茶水、咖啡、可乐等饮料也最好不要饮用。主食每日控制在200 g，增加蔬菜和水果的摄入量。因患者住院是在冬季，水果从室外拿进来时太凉，可在室内放置30～60 min后再吃，以免刺激肠胃。猕猴桃、青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黄和动物内脏等，都含有丰富的维生素k，服用华法林期间我们告知患者最好少吃[7]，因为这些食物会降低华法林的作用，出现血液凝集的几率也就会增加。患者治疗需服用较长时间华法林，而哺乳期妇女禁用此药[8]，因为药物可由乳汁分泌会对婴儿的凝血功能有一定的影响，目前尚未有足够的文献报道不会对婴儿健康造成威胁，故告知患者服药期间避免母乳喂养，以防发生危险。我们告知患者回奶的食物，比如韭菜、麦芽、人参等食物。可以喝麦乳精，因为麦乳精中的麦芽会抑制乳腺分泌乳汁，使乳汁减少。

　　2.4 乳房护理 患者为哺乳期产妇，因患病住院，服药治疗期间停止母乳喂养，患者为哺乳早期乳房奶水较多但无法正常排出致使出现乳房肿胀等不适症状。我们指导患者采取热敷乳房的方法，每次20～30 min，3次/d，同时采用吸奶器或手法挤奶的方法来排空乳房，减轻乳涨。由于患者在使用吸奶器时感觉疼痛不适，拒绝采用，导致乳房肿胀明显严重。后根据产科护士指导用25%硫酸镁湿敷每次20～30 min，2次/d，1周后症状缓解。此时患者仍处于哺乳期要求我们在操作前要注意手部的卫生，告知患者保持乳房部位皮肤的清洁，及时更换干净的衣物。每日给予口腔护理、皮肤护理1～2次，保持床铺干净平整，预防褥疮发生。协助患者翻身时，动作幅度要小，避免过度搬动。保持外阴清洁干燥，用1∶2 000的苯扎溴铵溶液擦洗会阴，2～3次/d。减少了感染的发生。

　　2.5 心理护理 因监护病房不允许家属陪伴，使初为人母的患者产生孤独感、失落感。最初患者出现不愿交谈，甚至拒绝配合治疗，强行要求下地如厕，我们仔细分析后，发现患者是因暂时不能与家人见面而产生焦虑，害怕疾病会失去生命而产生恐惧，拒绝配合治疗产生抵触心理。首先我们向患者和家属做好解释工作，鼓励、安慰患者及家属，告知患者只要积极配合医护人员的治疗加之拥有健康的心态利于疾病的恢复。才能协助我们帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气，主动配合治疗，在心理上获得康复。为解除患者思儿之情，协助家属为患者提供孩子的照片讲述孩子的健康成长情况，病情允许的情况下每日可以有1 h的探视时间让患者与家属见面。使患者积极乐观的面对生活，面对治疗。并给患者讲解简单的与疾病相关的医学知识，将每次检查结果告知患者，让其了解疾病正逐渐好转，使患者增强信心，住院治疗16天后患者康复出院。

　　2.6 出院指导 出院后应告知患者卧床休息保证每天足够的睡眠时间，避免体力劳动，待各项检测指征正常后可逐步增加活动量，活动应循序渐进，切勿过于心急。注意合理饮食，避免高脂饮食，控制盐的摄入。要按时并坚持服药，继续口服华法林片2.5 mg/d，每3天监测凝血功能和inr，根据结果及时调整剂量，维持inr在2～3.1周复查肝功能、血糖。定期门诊监测凝血功能和inr，1周后检查肝功和血糖。嘱患者服药3个月后按时到医院复查。同时告知家属为患者创造一个良好的修养环境，避免外界事物的不良刺激影响患者的心情，注意个人卫生，乳房保健等。

　　3 小结

　　肺栓塞病情重，病死率高，再加上剖宫产术后38天才引发的特殊性，往往容易被忽视。故要求护士要做到善于思考勤于观察。并加强学习其他专科的护理知识，护理上应严密观察患者的病情变化，协助医生及时明确诊断，采取正确的治疗方案及护理措施，正确指导患者服药，指导合理饮食，做好心理护理，是促进患者康复的关键。

【参考文献】
  　　1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，74-82.

　　2 何建国，程显声.肺血栓栓塞诊断与治疗的进展.中华结核和呼吸杂志，2000，23(9)：564.

　　3 张惜阴.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004，11，292.

　　4 李新梅.肺栓塞的护理.现代中西医结合杂志，2008，5(17)：769.

　　5 许秀丽，关俊，林汉英.低分子肝素钠的临床应用和护理进展.中华护理杂志，2004，39(12)：930-031.

　　6 刘冰，张俊红，刘思彤，等.选择低分子肝素钠皮下注射部位减轻不良反应的循证护理.护理学报，2008，15(1)：32.

　　7 徐李燕.服用华法林时不宜吃含维生素k的食物.张家界日报，2008，1，24.