脊柱骨折并脊髓损伤患者早期气道管理
【关键词】 脊髓损伤;早期;气道管理
急性创伤性脊髓损伤是指各种外力作用于脊柱所造成的脊髓压迫或断裂,是一种严重的致残性损伤,往往造成患者不同程度的截瘫,严重影响患者生活自理能力[1]。因此，在损伤早期及时正确处置、做好并发症的预防及护理尤为重要。我科在2007年6月至2008年12月治脊柱骨折并脊髓损伤患者23例，经过早期icu的监护治疗，取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共有病例23例，为2007年6月至2008年12月收治icu患者，男21 例,女2 例;年龄22～85 岁,平均年龄44.7 岁。除1例无外伤史，余22例均为外伤所致，其中车祸伤10例(占45.5%)，高处坠落伤8例( 占36.4%),其他如重物砸伤、枪击伤等4 例( 占18.2%)。按2000 年修订的脊髓损伤神经学分类国际标准,完全性损伤6例,不完全性损伤17例，损伤节段涉及颈、胸、 腰段多个水平,颈段损伤17例，胸段损伤4例，有2 例患者同时有胸髓和腰髓损伤,没有患者同时有颈髓和腰髓损伤或同时伤及颈胸腰段者。
1.2 结果 手术14例，病情好转出院17例，因呼吸、循环衰竭死亡2例，4例因经济原因自动出院。
2 护理体会
2.1 气道管理
2.1.1 严密观察呼吸频率、节律：围急性呼吸窘迫综合征(ards)是急性脊髓损伤患者围手术期常见且预后凶险的并发症,是引起多脏器功能衰竭(mods) 的重要原因。wWW.11665.coM据统计病死率高达50%～70%,是围手术期救治的一个难点[2]。急性脊髓损伤早期生命体征的变化非常迅速,往往患者突然呼吸困难,进行性加重,呼吸频率加快，甚至出现口唇及指甲紫绀明显。因此，在损伤早期密切观察患者的呼吸频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，密切观察患者嘴唇、甲床的颜色，连续性监测spo2和动脉血气，定时听诊两侧呼吸音性质，正确执行氧疗原则。患者一旦出现spo2下降或血气分析异常、一侧胸廓起伏减弱、呼吸音消失应立即报告医生，及时给予处理。8例患者出现进行性呼吸困难和低氧血症，早期给予预防性气管插管或气管切开后行机械通气并保持呼吸道通畅，经积极、有效的治疗和护理，有6例患者顺利脱机。
2.1.2 管道的固定：①经口气管插管的固定：经口气管插管深度一般为22～24 cm，固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚。采用新的气道导管固定气管插管的方法，即用一50 cm×2 cm的纱条先固定气管插管，嘴唇两边用4 cm×3 cm安普贴保护，纱条打结后往两边绕颈一圈后在一侧打结，再用3m敷料贴贴在纱条与安普贴上面，可以有效防止气管插管左右移动，同时可以随时观察导管固定情况，方便口腔护理。②气管套管的固定：气切口用碘伏消毒后，用一剪成“丫”字形的无菌纱布覆盖。用一长50 cm×1 cm、中间16 cm×4 cm、两边可黏贴的棉布条固定气管套管，松紧以能进一手指为宜。操作简单，可随时调整、更换。③气囊的管理：气囊使气管插管固定在相应的部位，使导管与气管壁之间严密无缝隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。目前所用的气管导管采用低压高容气囊，充气后气囊内压多不超过25 cm h2o,不易造成气管黏膜损伤。因此每4～8小时用气囊测压表检测气囊压力，保持压力在20～30 cm h2o。
2.2 人工气道的湿化 建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。湿化同时必须保证充足的液体入量，以全身不失水为前提。我们采用两种湿化方式：(1)恒温湿化器湿化：湿化装置温度设置在32～37℃，气体相对湿度在95%～100%。加热器内随时添加灭菌注射用水，不得使用0.9%氯化钠溶液。(2)雾化吸入及给药：根据患者的气道情况和痰液性质给予0.9%氯化钠溶液10 ml+沐舒坦15 mg+爱全乐2 ml氧气雾化吸入，每4小时或每6小时1次。氧气吸入患者保证湿化效果，及时清洁鼻腔。定时翻身叩背，体位引流，指导患者有效咳痰的方法，鼓励患者咳嗽、咳痰，对咳痰能力缺失的患者及时吸痰，保持呼吸道通畅。
2.3 心理护理 早期积极有效的心理支持对患者以后治疗及康复起主导作用。住院后详细解释各种治疗护理的必要性及注意事项，对暂时失去语言表达能力的患者采用肢体语言、图片的形式了解患者需求，取得患者的信任，调动患者在各项治疗护理中发挥主观能动作用，激发患者的信心，使其能正确对待疾病，正确对待未来的生活和工作，以坚强的毅力来配合各项治疗和护理工作的进行。同时护士多与患者家属沟通，争取多方配合。
总之，在脊髓损伤早期，严密观察患者的呼吸情况，维持呼吸道正常的温化和湿化，加强呼吸道的管理，保持呼吸道的通畅，保证有效的通气，对预防脊髓损伤后早期并发症的发生，起了至关重要的作用。
【参考文献】
1 张青莲.脊髓损伤后康复护理进展.中华护理杂志,2003,38:721723.
2 郑联合,王育才.急性脊髓损伤患者围急性呼吸窘迫综合征的临床特点.中国急救医学，2003，23：457458.
