血液灌流在小儿急性中毒中的临床应用及护理体会
【关键词】 血液透析滤过 中毒 治疗结果 护理过程
血液灌流(hp)是指血液通过含吸附颗粒的装置，使血液中的物质被吸附的方法，常用活性炭及树脂吸附[1]。近年来，连续性血液净化(cbp)技术在不断地提高与完善，临床应用范围也正在日益扩大，其应用领域迅速拓展，接受治疗的患儿也越来越多。对于中毒患儿，尽早采用一切有效的治疗手段，包括cbp方法，确保患儿的健康安全才是最基本的原则。我院2007年1月至2008年7月为7例中毒患儿进行12次hp治疗，取得显著疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例患儿,男4例,女3例;年龄1.8～8岁，平均年龄4.4岁。百草枯中毒1例，毒蕈中毒1例，有机磷中毒1例，药物中毒4例;7例患儿均来自农村。
1.2 灌流器和仪器 根据患儿年龄选择适宜的灌流器和管路。本组患儿年龄最大8岁，故均采用爱尔的小儿灌流器，管路采用珠海弘升fh400的小儿血滤管路。仪器使用珠海弘升fh400血液净化仪。
1.3 血管通路的建立 建立一个良好的血管通路是成功实施cbp治疗的重要前提，因小儿身材矮小，血管较细，因而血管通路的建立非常关键并且有较大的难度。我科常采用中心静脉置管，部位多采用股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。单针双腔管的型号在8～11 fr之间。WWW.11665.CoM置管完毕后用0.5 mg/ml淡肝素盐水封管备用。
1.4 操作方法 将管路与仪器正确连接后进行预冲，同时轻拍灌流器以利于气泡排出，预冲盐水中通常加入肝素钠5 000 u～6 000 u/l，使之充分肝素化，对低血压和低血容量的患儿，可在开始治疗前用新鲜血浆或新鲜血预冲，预冲完毕后，启动血泵开始治疗。
1.5 治疗 中毒患儿有hp指征应立即行hp治疗。血流量30～100 ml/min。首剂肝素剂量50～100 u/kg,后追加5～15 u·kg-1·h-1，如有出血倾向者可于治疗结束前用鱼精蛋白中和。每次治疗时间4～5 h，治疗次数和间隔据病情而定。
2 结果
患儿痊愈5例，占71.43%,死亡1例，放弃1例，各占14.29%。死亡者为百草枯中毒患儿，共行hp治疗3次，入院后第1次检测血中百草枯成分浓度为1.16%，百草枯尿定性为阳性，立即行hp治疗，第2次检测血中百草枯成分浓度0.82%,百草枯尿定性弱阳性，再次行hp治疗，第3次行hp治疗后血液中百草枯成分浓度为阴性，百草枯尿定性阴性。但该患儿最终因百草枯主要蓄积在肺，肺发生纤维化而致呼吸衰竭，继而多脏器衰竭而死亡。另1例因多脏器衰竭和经济问题家属放弃治疗。表1 治疗前后临床症状变化比较
3 讨论
3.1 出凝血时间的监测 在行hp治疗前常规查凝血四项，了解患儿的凝血功能，并根据患儿情况决定抗凝剂的用量，治疗过程中严密观察患儿有无出血现象，加强穿刺点、黏膜、各种引流液、大便颜色的观察，察看置管处和各个针刺部位有无渗血，有无出血不止现象，根据凝血活酶时间及时通知医生调整肝素用量。每次治疗结束时再次复查凝血四项。
3.2 生命体征的监测 行hp治疗的患儿应有连续的多功能监护，除了密切观察患儿的意识、呼吸、心率、血压、体温及经皮血氧情况外，还要监测肾功能、血电解质和动脉血气分析的变化，并做好记录，发现问题，及时调整。准确记录每小时出入量，根据病情需要维持液体平衡，专人管理，床头严格交接班。尤其是血压的变化，10～30 min监测1次，防止出现容量失衡等情况发生。对于低年龄儿及血压偏低的危重患儿，刚上机时血流量宜小。以防出现低血压现象。hp治疗时体温的监测不容忽视，防止因体外循环丢失热量而造成的低体温，此时应打开机器的加温装置，并给与患儿采取保暖措施。碳肾的应用易发生热源反应，这更需要护士在治疗操作时要严格遵守无菌技术操作，防止不良反应的发生。
3.3 机器系统的监测 治疗过程中应密切观察机器的运转情况，如动脉压、静脉压、跨膜压变化及波动情况，观察管路中有无凝块或颜色改变，防止发生凝血，必要时用0.9%氯化钠溶液冲洗管路及灌流器。
3.4 并发症的观察及处理 hp过程中应注意观察患儿有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状出现，如开始治疗后30 min～1 h患儿出现寒战、发热时，提示吸附剂生物相容性差或出现致热源反应，这时可以静脉给予地塞米松，一般不中断hp治疗，如果在治疗过程中患儿出现呼吸困难、胸闷、血压下降、四肢厥冷、休克等表现，应考虑是否有炭粒栓塞的可能，此时应立即停止灌流，给予吸氧及其他相关对症抢救措施。
hp能迅速清除血液中的毒物，终止毒物对机体靶器官的毒性作用，并且受毒物与蛋白结合率的影响小，故特别适用于脂溶性高、体内分布容量大，易与蛋白结合的中、大分子毒物中毒[2，3]，对中毒患儿一经确认中毒或疑似中毒，如有行hp治疗指征时应及时进行，行血液灌流治疗一般治疗时间4～5 h，灌流器治疗2 h后，吸附剂已达到饱和状态，应更换灌流器，对于1次治疗后，患儿中毒症状未完全清除者，应于次日再行hp，直至毒物完全清除为止。
儿童行血液净化治疗，最关键的是血管通路的建立，故血管通路的选择及成功率是决定血液净化顺利与否的关键，在行hp治疗时导管固定必须要牢固，同时护士在给患儿翻身或做治疗护理时应避免牵拉导管，防止导管拔出。如果患儿躁动不安，防止导管因牵拉脱出或仪器间断报警应给予置管侧肢体制动或遵医嘱酌情给予镇静剂。护士对行血液净化治疗的患儿必须严格床头交接班，认真细致地观察患儿的病情变化，及早发现问题，预防并发症的发生，以保证血液净化治疗连续、安全的进行。
【参考文献】
1 winchester jf,salsberg j,yousa e.removal of middle molecules with sorbents. artif cells blood substit lmmobil biotechnol,2002,30：547554.
2 刘春峰，李政军. 血液净化疗法在小儿中毒抢救中的应用.小儿急救医学，2002，9：7071.
3 谢永红，韩俊岭.血液灌流治疗急性百草枯中毒的临床观察.河北医药，2008，30：1262.
