术中唤醒状态下脑功能区病灶切除术的护理配合
【关键词】 术中唤醒;癫痫脑功能区;手术中护理
术中唤醒，是指在手术过程中唤醒患者，患者按要求回答文字语言或肢体语言、辨认图画等，通过导航和神经诱发电位对脑功能区组织定标，以界定肿瘤的切除范围，在尽可能保护脑功能的同时最大限度地切除脑肿瘤，减少致残率，提高患者生活质量[1]。待肿瘤切除后再重新经鼻插入通气道全麻，结束其余手术步骤。我院自2005年10月至2009年3月共完成癫痫手术150例，其中9例采用唤醒麻醉，手术均取得满意效果。手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 9例中，男6例，女3例;年龄16～27岁;手术方式为唤醒麻醉下致癫灶切除加皮层热灼。
1.2 手术适应证与禁忌证
1.2.1 适应证：①脑功能区占位，主要包括位于脑重要功能区(如中央前、后回，语言区，broca区)胶质瘤，动静脉畸形;②功能区顽固性癫痫等。
1.2.2 禁忌证：①术前有意识、认知障碍;②沟通交流障碍[2]难以完成术中的神经功能监测;③极度焦虑、恐惧，手术期间不合作;④后颅窝手术需要俯卧位;⑤硬脑(脊)膜明显受侵手术操作可能引起硬脑(脊)膜明显疼痛;⑥不能耐受长时间固定体位;⑦无经验的手术。
1.3 结果 无死亡患者，术中配合欠佳1例，术后蛛网膜下腔出血1例，经药物治疗后痊愈;轻瘫2例，语言流利1例，均在2周内恢复。wWw.11665.COm患者均得到随访，时间1～4年，满意5例，显著改善2例，良好1例，差1例。
2 护理
2.1 患者的准备
2.1.1 心理护理：本组术前存在各种心理状态，包括疑惑心理(对新的术式存有疑虑，手术能做好吗等)，依赖心理(期望值过高)，求生心理(求生欲很高)，轻生心理(因病看淡人生)等。据此，我们的做法是：①建立良好的护患关系。②全方位采集患者的心理信息。③解释该术式能准确切除肿瘤的优越性和必要性，及手术中唤醒后对手术室陌生环境可能出现的恐惧心理，并使患者及亲属了解手术的危险性及癫痫手术的预后。④手术前2 d开始，由护士与麻醉师共同向患者及亲属进行功能评估，介绍手术打开硬脑膜后停用麻醉药，与医生、语言师配合进行功能测定的注意事项，并协助语言师详细记录功能情况。⑤术前1 d及术晨，护士与语言师共同访视患者，告知患者在手术唤醒后会与其交流并始终陪伴在患者身边，减少术中因陌生而产生的恐惧心理。
2.1.2 测试患者语言功能：收集几幅患者认识的日常生活中经常见到的图片，训练患者熟练识别图片或让患者跟着数数，数字力求简单。避免因非手术因素的干扰引起术中功能区监测时判断失误。
2.1.3 为保证唤醒效果，术前禁用镇静药物。物品准备：灭菌的电刺激器及导线，脑功能区定位标志，4℃无菌0.9%氯化钠溶液500 ml。除常规的开颅器械、双极电凝、吸引器外，还应准备头架、显微镜、开颅钻、显微器械等特殊仪器，术前1 d准备并检查各种仪器的性能状态并确保其术中能正常使用。
2.2 手术配合难点[3]
2.2.1 手术配合难点：患者对术中唤醒手术缺乏正确认识，清醒状态下手术，患者都有不同程度的恐惧和顾虑，有的甚至拒绝。例如：在清醒状态下手术是否会剧烈疼痛?新开展的术式能否做好等。
2.2.2 再次麻醉配合与术中唤醒：经鼻插入通气道，语言区手术尚需拔除插管，再次进行插管时，注意配合麻醉医生，备好吸痰物品。虽然术前已对患者做过宣教，但咽喉部的强烈刺激及清醒时对拔除插管的巨大恐惧感，使患者心理承受力下降，可能不予配合。巡回护士应采用和蔼温柔的语气安慰患者，稳定情绪，避免其躁动。术中唤醒时，巡回护士握住患者的手，查看肢体情况。
2.2.3 频繁躁动与体位变化易致安全隐患：患者在全麻苏醒中，由于不适出现躁动抗拒行为，侧卧位下再次经口喉罩插管操作困难，时常移动(推、抬)患者身体协助插管等均改变了原有的体位固定和安全防护，同时在侧卧位、又有手术铺巾的影响下，护士对患者体位重新调整有相当难度，造成摔伤、电灼伤的机率上升。
2.2.4 高科技设备操做多，配合难度大：立体定向、诱发电位都要求护士直接操作和间接配合，这些仪器高新成份多，操作复杂、要求高，而护士接受培训程度有限，难以适应。同时，唤醒手术台下巡回一般只配备1名护士，因此，对护士的综合素质要求较高。
2.3 手术配合与护理
2.3.1 术前访视和心理支持是保证手术顺利进行的基础：术前1 d巡回护士参加科室术前讨论，掌握患者病情、手术方式以及术中可能出现的意外情况，做到心中有数。访视患者，耐心讲解唤醒手术中应如何配合，术前进行模拟训练。回答患者提出的手术疑问，解释唤醒后可能出现呛咳和略有疼痛的原因及如何协同处理的方法。在实施语言区手术的唤醒时，由于咽喉部的强烈刺激及清醒时对拔除喉罩的巨大恐惧感，患者可能不予配合，此时巡回护士应握着患者的手，柔声交谈、安慰、稳定情绪，避免过度躁动不安给患者带来痛苦。
2.3.2 指令性语言对话训练是术中唤醒下功能区定位的关键：术中唤醒中，护士不仅要与患者进行文字语言交流，还要求患者用肢体语言正确回答提问，以确保定位准确。因此，术前必须对患者进行指令性语言训练，了解其正确辨认的程度，通过边说、边示范、边模仿的方法达到训练目的，语言力求简单。
2.3.3 体位固定：患者常规采用患侧在上的侧卧位，可减少其术中清醒状态下的不适感，有利于清醒状态下与医护人员交谈，可靠地确定脑功能区。与平时全程麻醉手术不同，术中唤醒时患者存在躁动的可能，应注意妥善固定，防摔伤、碰伤。行静脉注射的肢体应与手术同侧，方便术中观察皮质刺激引出的上肢运动。另一方面，防止患者术中唤醒躁动时把套管针脱出。常规使用脑科头架，避免在唤醒状态切除脑部病变时患者晃动头部，损伤正常脑组织。
2.3.4 若因手术需要使用了电极回路板时，更要常规检查身体部位不要与金属部件接触，电极回路板表面整洁干燥，粘贴牢固，防止灼伤。
2.3.5 消毒结束后注意撕掉保护眼帖，取出塞在耳朵内的棉球，以免影响术中与患者的交流。手术铺巾后，将患者头面部区域的布巾适当牵开，给予一定的空间和透亮度，以减轻唤醒状态下患者的心理不适，也便于术中交流、观察和再次麻醉。
2.3.6 手术物品要合理摆放，用完及时收回，监测运动功能区时冰盐水要随时准备，防止因患者躁动污染无菌物品或碰翻器械台。
2.3.7 熟练掌握定位仪器是手术成功的必要条件：手术前1 d，检查各类仪器的性能状态，并确保术中能正常使用。必要时可外出进修学习，熟练掌握定位仪的使用方法。唤醒麻醉下定位切除脑功能区病变，需要手术医生、语言师、麻醉师、手术室护士、患者等共同参与，配合协调。由于手术设备多，术中准备内容复杂，突发情况不定，所以对护士素质要求高。作为手术室护士应不断加强业务学习，熟悉手术步骤，充分做好术前准备，与患者多交流、多沟通。术前仔细检查手术器械应准备充分，仪器设备性能处于良好状态，综上所述是确保手术顺利进行，达到最佳治疗效果的关键措施之一。
【参考文献】
1 王为民.努力提高脑胶质瘤的综合手术技能.中国微侵袭神经外科杂志，2005，4：145147.
2 klimek m，verbrugge sj，roubos s，et al.awake craniotomy for glioblastoma in a 9yearold child.anaesthesia，2004，59：607609.
3 胡玲，魏革，李桂兰.术中唤醒状态下行脑功能区病变切除术的护理配合难点与对策.中华护理杂志，2005，40：793794.
