宫颈癌手术治疗的新进展
【关键词】 宫颈癌根治术;保留生育功能;阴道延长术;卵巢移位术
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宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，是严重威胁妇女健康的一种疾病。由于近40年来广泛开展防癌普查以及多种治疗手段的联合应用，宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。宫颈癌治疗逐渐强调个体化，旨在增强治疗效果，提高生存质量，减少并发症。近年来宫颈癌年轻化问题变得日渐突出。手术治疗是早期宫颈癌重要的首选治疗措施，也是某些晚期宫颈癌不可缺少的综合治疗措施，宫颈癌术式的选择对于患者术后生存质量具有重要的影响。广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌的常用手术方式。近年来强调个性化处理及腹腔镜的发展，宫颈癌手术有了较大的进展。现将手术治疗的新进展综述如下：
腹腔镜下宫颈癌手术的优势 腹腔镜下全子宫切除术是妇科手术进入腹腔镜时代的一个标志。腹腔镜盆腔淋巴结切除术是法国学者wurtz在1987年首次报道的。querleu等在1988～1991年期间对32例宫颈癌患者先行腹腔镜盆腔淋巴结清除术，随后行开腹切除残存盆腔淋巴结，将病理检查结果与ct/mri等影像学监测结果相比较，证实腹腔镜淋巴结切除探查阳性淋巴结的特异度和灵敏度均为100%[1]。WWW.11665.COM在此基础之上，开展了腹腔镜广泛子宫全切除+盆腔淋巴结清扫术。孟元光等[2]选择早期子宫恶性肿瘤患者43例，其中15例行腹腔镜子宫广泛切除、盆腔淋巴结切除术，28例行传统开腹手术，术中出血量、并发症、手术时间、术后住院时间两组比较无显著性差异。而淋巴结切除数及术后功能恢复情况，腹腔镜手术优于开腹手术患者。zakashansky等[3]报道，腹腔镜根治性子宫切除术加淋巴结切除术较经腹根治性子宫切除术加淋巴结切除术的手术时间长，淋巴结切除数量多，出血量少，住院天数短。初步结果显示腹腔镜宫颈癌根治术后预后良好。
术中保留生育功能的可行性 宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，尤其近年来发病率逐渐增加，并呈年轻化趋势。对患者保留生育功能已成为目前的热点问题。该术主要适应[4]：①要求保留生育功能的年轻患者;②figo分期属于ia1，ia2，或ib1期，肿瘤<2 cm;③宫颈管受侵较少;④无淋巴结转移的证据。多数报道认为该术对于年轻要求保留生育功能并且病灶较小者是可行的，其疗效与子宫广泛切除是相似的。最近德国 hertel等[5]多中心研究结果显示，100例早期宫颈癌经阴道宫颈广切并腹腔镜下淋巴结切除。中位随访29个月，有3例复发(3%)，5年无瘤生存率及总生存率分别为97%及98%，平均手术时间253 min。在严格掌握手术适应证的情况下，该术是安全的。分期较晚、病灶直径>2 c m、血管淋巴管癌栓、病灶距离手术切缘较近等均为复发的高危因素。对于术后妊娠结果、妊娠期并发症及处理方面，chen等[6]报道16例i vrt术后患者，平均随访28.2个月，4人自然受孕，1人应用体外受精胚胎移植(ivf)技术获得成功，总妊娠率为31%。shepherd等[7]报道123例rt术后患者，其中63例计划生育，平均随访45个月，26例成功妊娠，总妊娠数为55次，其中19例经剖宫产产下活胎28例次，7例于孕32周前早产，在计划妊娠的患者中5年累计的妊娠率为52.8%。说明rt对于保留患者的生育功能是切实有效的。plante等[8]报道7例早期宫颈癌患者术后存在排卵障碍及宫颈狭窄，6例成功妊娠：其中3例通过ivf妊娠，2例自然妊娠，1例通过人工授精(iui)妊娠。随着辅助生殖技术的发展，一些有不孕因素的早期宫颈癌患者行rt术后，通过辅助生殖技术得以成功妊娠。
阴道延长术应用的临床价值 随着宫颈癌治疗水平的不断提高，患者的生存率也得以提高，因而其生活质量越来越受到广大学者的重视。既往宫颈癌患者由于切除阴道上段3 cm，造成阴道缩短从而影响性生活，严重降低了年轻宫颈癌患者术后的生活质量。因此阴道延长术在宫颈癌患者中的应用越来越广泛。刘海虹等[9]报道45例宫颈癌患者术后的性生活质量，其中12例在行宫颈癌根治术同时行阴道延长术，测量术前、放疗后、术后6个月、术后1年、术后2年阴道的长度，随访术后2年性生活质量均满意。而未行阴道延长术的33例患者随访至术后2年，性生活欠满意27例，性生活困难6例。马俊英等[10]以行癌根治术的31例患者为对照组，行宫颈癌根治术联合阴道延长术并给予特殊护理干预的31例患者为治疗组，通过性功能状况问卷调查，比较两组患者的术后性功能状况，结果在恢复性生活、性欲、性生活次数、性生活满意度及是否性交不适、需要寻求医疗帮助方面差异均有统计学意义。现今采用腹膜阴道延长术的研究日益见多。武燕等[11]研究了11例年轻的宫颈癌患者的根治术中,在保留一侧或两侧卵巢的基础上行腹膜阴道延长术，术后随访6个月到1年的性生活满意度，结果均无阴道缩短感，性生活较满意，而对照组阴道缩短比较明显。多数学者认为采用腹膜阴道延长术，既不增加手术难度，又能延长阴道长度，有效改善患者术后生存质量，具有较高的临床价值。
卵巢移位术的安全性及必要性 卵巢是维持女性内分泌功能的主要器官。既往对年轻宫颈癌患者常规行双侧卵巢切除术式，使卵巢功能丧失，患者过早出现更年期症状，内分泌功能失调，易导致心血管疾患和骨质疏松等一系列症候群。宫颈癌以直接转移和淋巴转移为主,卵巢转移少见。有许多学者对卵巢移位术进行了研究，对卵巢移位的安全性及必要性已有多方面的论述。sutton等[12]报道ⅰb期宫颈癌990例,其中鳞癌的卵巢癌转移率为0.5%(4/770),腺癌的卵巢转移率为1.7%(2/120)。廖革望[13]报道110例ⅰa～ⅱb期宫颈癌无一例卵巢转移,认为宫颈癌手术卵巢移位是较安全且必要的。卵巢移位术有多种，方式有卵巢侧腹上部移位术、卵巢乳房下移位术、腹腔镜下卵巢移位术和腹膜外卵巢移位术等。近期张晓萍等[14]收治了12例年轻宫颈癌患者，在进行根治术的同时，行腹膜外卵巢移位术，将卵巢移位于腹部切口顶端的皮下组织内固定，结果显示，12例患者中11例术后未出现更年期症状，血清fsh、e均在正常范围，说明采用卵巢移位术能保留卵巢功能，在宫颈癌根治术后也不需要激素替代治疗来预防更年期综合征的发生。卵巢功能正常者，5例有移位处疼痛和包块，可耐受，无需治疗。王建六等[15]认为卵巢对放射线极为敏感，宫颈癌根治术后盆腔外照射是致卵巢功能丧失的主要原因。术后卵巢功能的保留与卵巢离放射野边缘的距离密切相关，而常规放射野在脐下3 cm左右，腹膜外卵巢移位术在脐上2～3 cm，远离放射野并在放射治疗时用铅板遮挡，避免了放射导致的卵巢功能丧失。陈拉妮等[16]对17例宫颈癌患者行广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫(或)+腹壁下动脉插管后,把经快速冰冻报告为正常的卵巢移位在两个不同的位置。a组(腹膜外组)8例，卵巢移位在同侧髂嵴上2 cm的皮下;b组(腹膜内组)9例，卵巢移位在同侧髂嵴上2 cm的腹膜内。术后按需行外照射治疗11例及(和)动静脉化疗13例,分别测定术前、术后及放化疗后血清性激素水平;彩超检测两组术后卵巢血流阻力(ri);列表记录临床症状体征。结果两组术前术后及放化疗后血清性激素水平差异无显著性(p>0.05);卵巢血流阻力差异无显著性(p>0.05);临床无更年期症状出现,但a组出现周期性移位部位囊性包块及胀痛,急诊率、囊肿处理率明显高于b组,差异有显著性(p<0.01)。认为年轻宫颈癌患者行卵巢移位应选择腹膜内,以避免术后局部并发症。总之，不管哪种卵巢移位术对年轻患者，均提供了预防更年期综合征提前出现的有效措施，有效地提高了生存质量，值得临床推广应用。
保留神经功能及综合治疗方式 宫颈癌根治术后的诸多并发症中，尤其以膀胱排尿功能的损伤为著， gindenchen等人[17]通过对32例实施宫颈癌根治术患者的术前、术后动力学观察，认为术后尿路收缩功能改变可能与控制膀胱功能的交感及副交感神经的部分损伤相关，超过半数术前膀胱功能正常的患者由于膀胱神经功能损伤，术后需腹部加压才能排空膀胱。因此对于保留神经功能的宫颈癌手术日益得到重视，而且已有诸多的报道显示保留神经功能的益处。意大利ditto、菲律宾 espinotrebel等对宫颈癌行保留神经功能的根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除术的患者术后并发症发生率及生存率进行研究，结果表明保留神经功能手术并发症较少，生存率较高[18]。因此在宫颈癌手术当中应提倡保留神经功能，减少手术后的并发症，提高生存率。宫颈癌治疗方式有多种，由于临床分期、病理类型及患者综合情况不同，采用的治疗手段也在不断的改进。早期以手术治疗为主，中、晚期患者单纯手术治疗效果差且手术难度大，损伤性大，病灶难以清除，需辅以放疗、化疗的综合措施。目前提倡的综合治疗措施有先期化疗，先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效。其目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行，并控制亚临床转移。也有同时行放、化疗控制肿瘤扩散、逐渐杀灭肿瘤细胞，再行手术治疗，术后继续辅以放、化疗，使得晚期的宫颈癌的疗效大大提高。目前新的综合治疗措施也在不断涌现，热疗、免疫治疗、基因疗法等都在不断的尝试和进行疗效的观察。总之宫颈癌综合治疗有许多模式，如在放疗或化疗中加入细胞因子治疗，分子靶向治疗及基因治疗等。但这些治疗模式都有待于深入研究，观察、追踪其临床效果。
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作者：农文政 综述，黄丽珍 审校 作者单位：(广西民族医院妇产科，广西南宁 530001)
