剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例临床分析
【关键词】 剖宫产;瘢痕子宫;再次妊娠
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近年来，随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕妊娠发生率亦随之上升。子宫瘢痕妊娠是一种罕见而危险的异位妊娠。如未及时发现，随着妊娠的进展，存在子宫破裂和腹腔内大出血的危险，必须早期诊断和正确处理。本文回顾我院近10年来收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例患者资料，总结如下。
临床资料
1.一般资料 我院自1999年至2009年共收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者7例，年龄26～39岁，平均30.2岁，产次1～3次。所有患者均有子宫下段剖宫产史，其中5例剖宫产1次，2例剖宫产2次。前次剖宫产距离本次妊娠时间为8个月至12年。7例均有停经史，6例停经时间39～62天，1例停经16周。2例患者在外院药流后持续阴道流血14天及23天，3例停经后有少量阴道流血，无明显腹痛症状。所有病例血βhcg均升高(1460～23560 u/l)。
2.辅助检查 4例患者b超提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内，周围血流信号丰富，其中1例报告肌层最薄处厚度仅为2 mm，妇检发现3例子宫增大如停经月份，1例子宫下段增粗，均考虑剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。WWw.11665.coM2例在外院药流后持续阴道流血14天及23天的患者，在我院复查b超提示子宫前壁下段不均匀高回声，周围血流信号丰富。1例患者停经16周，b超提示宫内中孕单活胎，胎盘附着于子宫前壁。
3.治疗情况及结果 4例早孕患者及2例院外药流后患者均给予药物治疗，入院后予米非司酮口服，50 mg/天，共3天，并予甲氨蝶呤50 mg肌注，其中2例院外药流后患者及3例停经时间39～47天患者用药物治疗成功，治疗后血βhcg逐渐降至正常，治疗后45～58天恢复正常月经。1例停经62天患者用药物治疗后胚胎不排出，持续少量阴道流血，药物治疗一周后复查血βhcg不降，在备手术、配血的条件下行清宫术，术中出现大出血，立即行开腹手术，术中见子宫下段原手术瘢痕处增粗隆起，呈紫蓝色，表面血管丰富，并有一3 cm×4 cm破裂口，见胎盘组织，予行全子宫切除术，术后病理报告为子宫下段剖宫产瘢痕妊娠。1例停经16周，误诊为宫内中孕单活胎进行引产患者，规律宫缩后持续阴道流血约1200 ml，改行剖宫取胎术，术中见子宫下段饱满，表面有丰富的静脉丛，胎盘粘连于子宫下段瘢痕处，无法分离，遂行全子宫切除术，术后病理报告为子宫下段瘢痕妊娠，植入性胎盘。术后7天拆线，切口愈合好，2周后复查血βhcg均降至正常。讨 论 剖宫产瘢痕部位妊娠是指既往行剖宫产(一次或多次)的女性再次妊娠后，其孕囊位于剖宫产瘢痕部位，周围完全为子宫肌层及瘢痕部位纤维组织所包绕，与宫腔及输卵管不通，是一种罕见而危险的异位妊娠。如未及时发现，随着妊娠的进展，绒毛可与子宫肌层粘连、植入、穿透导致子宫破裂和腹腔内大出血。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生率为0.045%，因此早期诊断和正确处理至关重要。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床表现与宫内早孕、先兆流产等相似，仅仅依靠病史及临床表现很难早期诊断，易误诊。本资料7例患者院外误诊2例，误诊为一般宫内早孕及先兆流产，后经我院b超确诊为子宫瘢痕妊娠。我院误诊1例，误诊为宫内中孕单活胎，术后病理报告子宫下段瘢痕妊娠。
子宫瘢痕妊娠诊断直接依据靠b超及磁共振检查，磁共振检查因存在对胎儿的影响及检查费用高的原因，不宜常规用于早孕的诊断及鉴别诊断，因此现阶段b超检查是诊断子宫瘢痕妊娠的主要手段。godin等[1]首先提出子宫瘢痕妊娠b超诊断依据：①宫腔内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③子宫峡部前壁见妊娠囊生长;④膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。本资料7例中有6例符合子宫瘢痕妊娠b超诊断标准，4例b超提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内，其中1例报告肌层最薄处厚度仅为2 mm，2例药流后b超提示子宫前壁下段见不均匀高回声;1例孕16周b超误诊为宫内中孕单活胎，术后病理报告为子宫下段瘢痕妊娠。因此对于有剖宫产史的患者，尤其是行药流和人流术前，应常规进行b超检查。
子宫瘢痕妊娠治疗方法包括药物治疗、手术治疗(清宫术、局部病灶切除术和子宫切除术)和子宫动脉栓塞术。但如何选择治疗手段目前国内无统一的诊治规范[2]。经我们观察认为，应用米非司酮口服杀胚联合甲氨蝶呤全身化学治疗，对停经时间较短的早孕患者效果较好，本组6例患者中5例成功。甲氨蝶呤和米非司酮的作用机制不同，联合用药具有协同作用，可提高治疗成功率，药物治疗成功能保留生育功能，对药物治疗失败子宫瘢痕妊娠者进行清宫术要慎重。本资料1例患者停经62天，药物治疗失败后行清宫术时出现大出血，立即行开腹手术，因出血量大，行全子宫切除术。分析其原因是虽经药物治疗后胚胎死亡，但胎盘绒毛组织已植入子宫瘢痕肌层，清宫致大出血;胎龄越大胎盘植入越深，大出血危险性越大，1例停经16周胎龄患者引产后大出血，术中检查因孕龄大胎盘植入深及出血多而行全子宫切除术。我们认为对于有剖宫产史再次妊娠的患者应早期做b超检查，对子宫瘢痕妊娠患者，尽量早期诊断，早期使用含甲氨蝶呤药物的药流方案，有利于保留子宫和生育功能;药流不全者进行清宫时要慎重，应在备血、备手术的条件下方可进行;孕龄大者尽早行直接开腹手术治疗，视患者对生育要求和术中胎盘绒毛植入情况决定行病灶切除术或子宫切除术。
【参考文献】
[1]godin pa，bassil s，donnez j.an ectopic pregnancy developing in aprevious caesarean section scar[j].fertil steril，1997，67(2):398.
[2]高京海，朱芝玲，鹿 欣. 剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[j].中国实用妇科与产科杂志，2009，25(8):631-633.
作者：陈 珩 作者单位：(广西防城港市防城区人民医院，广西防城港 538021)
