【摘要】  目的 分析妊娠期肾病综合征(nsp)的临床特点，探讨处理策略。方法 回顾性分析2005年至2008年36例妊娠期肾病综合征的妊娠结局、并发症、终止妊娠时机。结果 孕妇并发腹水20例，胎儿宫内生长受限24例，围产儿死亡4例。结论 nsp是严重影响母儿预后的妊娠期并发症，尽早识别、正确处理是改善母婴结局的关键。

【关键词】  妊娠;肾病综合征;并发症

clinical study on 36 nephritic syndrome during pregnancy

　　liu yan.beijing aeronautics and astronautics university hospital，beijing 100191，china

　　[abstract] objective to analyze the clinical features of nephritic syndrome during pregnancy(nsp)and approach its disposal styategies.methods retrospective analysis was taken to 36 cases of nsp form 2005 to 2008，including their pregnancy outcomes，complications，modalities of termination of pregnancy，perinatal outcomes and therapy methods.results 20 pregnancy women complicated with ascitic fluid，24 fgr，6 perinatal deaths.conclusion severe dropsy and ascitic liuid are outstanding features of nsp，complication during pregnancy，by which mother and infants prognosis was severely influenced，and earlier diagnosis and properly disposal is the key point to impove mother and infants results.

　　[key words] pregnancy;nephritic syndrome;complication

　　妊娠期肾病综合征(nsp)是妊娠高血压疾病的特殊类型，是产科少见而严重的并发症，可导致孕产妇及围产儿不良结局。wwW.11665.CoM因此提高对nsp的认识，了解其临床特点，掌握其处理策略，对降低孕产妇及围产儿并发症及死亡率是非常重要的。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2005年1月至2008年10月北京航空航天大学医院共有10 380例孕妇分娩，患者年龄22～42岁，平均29岁，初产妇21例，经产妇15例，孕周18+2～37+5周，平均30+2周。重度子痫前期患者215例，其中36例为妊娠期肾病综合征，nsp占分娩总数的3.47%，占重度子痫前期的16.7%。

　　1.2 临床表现及辅助检查 (1)所有患者均以水肿、高血压就诊，5例患者感头痛头晕、视物模糊，1例患者抽搐入院;(2)收缩压130～200 mm hg，舒张压90～135 mm hg;(3)白蛋白17～29.2 g/l，24 h尿蛋白定量3.5～12.8 g，血清总胆固醇7.8～14.2 mmol/l，5例尿素氮升高，3例肝功能受损，6例血小板减少;(4)5例感头痛、头晕患者行mri，2例提示合并脑梗死，1例脑出血。

　　1.3 诊断标准 肾病综合征按《妇产科疾病诊断标准》[1]：(1)大量蛋白尿(尿蛋白>3.5 g/24 h);(2)高脂血症(血清胆固醇>7.77 mmol/l);(3)高度水肿;(4)低蛋白血症(血浆蛋白<30 g/l)。

　　2 结果

　　2.1 围产儿情况 36例患者中双胎1例，2例<24周者行引产术，围产儿共35例，33例系早产儿。终止妊娠孕周为28+5～37+6周，新生儿体重780～3 500 g，平均1 950 g，胎儿宫内生长受限发生率68.6%(24/36)。新生儿轻度窒息12例，重度窒息5例，围产儿死亡4例，病死率11.4%。

　　2.2 终止妊娠时机及方式 1例32+3周妊娠患者入院时并发hellp综合征，血小板1×109/l，入院2 h发生脑出血，急症行剖宫产术及开颅手术，新生儿存活，产妇死亡。1例34+3周妊娠患者，重度子痫前期、胎盘早剥、死胎、失血性休克入院，入院立即输血输液抢救休克，急症行剖宫取胎，患者存活。其余患者如确定胎儿成熟即终止妊娠，如出现母婴严重并发症随时终止妊娠，无并发症者保守治疗到34周，在确定胎儿成熟情况下终止妊娠。nsp患者因多存在胎儿宫内慢性缺氧及fgr，对经阴分娩耐受性差，加之血压异常升高，产程中血压不易控制，且易诱发子痫，可适当放宽剖宫产指征。本组36例中28例行剖宫产终止妊娠，8例行水囊和(或)缩宫素引产。

　　2.3 并发症 hellp综合征3例，脑出血1例，脑梗死3例，胎盘早剥2例，fgr 26例，羊水过少12例，腹水20例，腹水量200～2 500 ml，胸腔积液4例，肺水肿2例，产后出血8例，dic 2例。

　　3 讨论

　　3.1 nsp发病机制 近年来，对妊娠高血压疾病的发病机制进行了大量研究，许多学者认为可以从免疫发病机制加以一元化解释，妊娠高血压疾病的发病机制与移植免疫的机制相似，由于母婴间异常免疫及胎盘与肾脏具有共同抗原，滋养层细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉积于肾小球基膜、子宫及胎盘的血管壁上，引起肾小球肾炎样改变[2，3]，nsp免疫反应的靶器官可能以肾小球毛细血管为主，故肾脏损害表现较单纯性妊娠高血压疾病明显。

　　3.2 nsp临床特点及处理策略

　　3.2.1 蛋白尿 由于免疫复合物沉积在肾小球基膜，补体激活与氧自由基释放等损伤其屏障，引起肾小球通透性改变，致蛋白尿发生。nsp患者蛋白尿特点是发病早，蛋白量大。本组病例最早发生于18+2周，24 h尿蛋白定量最高达12.8 g，而杨孜[4]认为，大量蛋白尿不是终止妊娠的指征，如患者病情稳定，无其他严重并发症，仍可采取期待疗法。对蛋白尿的处理首选肾上腺皮质激素，因激素可抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿和蛋白尿。对近期需要终止妊娠且胎儿不成熟患者首选地塞米松，既可减轻蛋白尿又可促胎肺成熟，但地塞米松进入体内需要经肝脏转化才能发挥作用，而甲基强的松龙进入体内可直接发挥作用，起效快，水钠潴留少，副作用小，对需要保守治疗长时间(大于1周)的患者，首选甲基强的松龙，而对30周前发病的患者，因保守治疗时间可能更长，则首选强的松30～60 mg/d，病情平稳后可减量至5～10 mg/d，维持。

　　3.2.2 高脂血症 nsp患者均存在不同程度的高脂血症。妊娠期患者本身血液处于高凝状态，加之nsp患者血浆蛋白降低及胶体渗透压降低刺激肝脏合成脂蛋白增加，分解代谢减慢和脂库动员增加导致高脂血症，使血流缓慢，血液黏稠度明显增加，有血栓形成倾向并可使胎盘血管粥样硬化，胎盘绒毛血管广泛梗塞，血流灌注量大幅度减少，极大影响胎儿对营养物质的摄取，造成胎儿宫内生长受限[5]，因此对高脂血症不容忽视，可口服阿司匹林50 mg每天一次和(或)皮下注射低分子肝素6 150 u，12 h一次。低分子肝素有抗凝、抗血栓作用，能降低纤维蛋白含量及血液黏滞性，增强纤溶活性[6]，因此应用肝素能改善血液高凝状态，降低血液黏滞性，改善全身器官血液循环，改善胎盘功能，既可有效预防血栓形成，又可预防和治疗胎儿功能生长受限。

　　3.2.3 高度水肿 高度水肿是nsp患者突出特点，所有患者均有不同程度水肿，发病越早，疾病越严重，水肿程度越重。肾病综合征水分的潴留，大部分由于肾脏本身处置钠的能力失常有关，特别远端肾单位对醛固酮的敏感性上升，而对心钠素有抵抗，致肾脏排钠下降，引起水钠潴留。此外，由于低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低均可导致严重水肿[7]。对水肿应积极处理，在发病早期控制液体的异常潴留是预防病情加重的重要措施，对全身严重水肿者可酌情使用利尿剂，避免严重并发症肺水肿的发生，但不主张单纯使用利尿剂，因nsp患者本身存在血液浓缩、血容量不足，盲目利尿只能加重血液浓缩且可致电解质紊乱，可在应用白蛋白的基础上利尿，提高血浆胶体渗透压，将组织间液吸收至血液循环，减轻水肿。腹水量多少与胎儿预后相关，大量腹水产生往往提示胎儿预后不良，应尽早终止妊娠。急性肺水肿是病情严重的表现，具有致命的威胁，重在预防，避免输液过多及输液过快，一旦发生，应紧急处理。

　　3.2.4 低蛋白血症 由于大量蛋白经肾脏从尿液中丢失，妊娠高血压疾病血管痉挛引起肝细胞缺血坏死，导致蛋白生成能力低下，胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍，因而引起严重的低蛋白血症，输入白蛋白可改善低蛋白血症，配合利尿剂可明显减轻组织水肿，但由于肾小球滤过膜损伤，输入的白蛋白在1～2天内即经肾脏从尿中排出，补充白蛋白并不能达到纠正病理状态的目的，如果一味地补充白蛋白反而增加肾脏负担。因而要严格掌握适应证，临床上可输注氨基酸，作为蛋白质合成的原料增加蛋白质的合成。

　　3.3 终止妊娠的时机 nsp患者多发生围产儿预后不良，因此终止妊娠时机选择尤为重要。其治疗原则是力争保证母体安全的情况下尽可能延长孕龄，以减少围产儿不成熟而致的围产儿死亡，对胎儿宫内安危的监测和胎盘功能的监测是保守治疗的重要环节之一，无负荷试验(nst)假阴性率比较高，脐动脉血流s/d比值的监测更能反映胎儿宫内安危，可每周两次给予监测，同时应注意母体脏器功能监测，可以遵循每周一次的实验室检查原则，终止妊娠时机参考一下情况:(1)发病孕周<24周;(2)明显的fgr治疗效果不好;(3)腹水增加迅速;(4)脐血流监测提示脐动脉舒张末期血流缺失;(5)妊娠已达34周，胎儿成熟度提示胎儿成熟;(6)孕妇伴有严重合并症，如心肾功能衰竭、高血压危象、胎盘早剥、严重的hellp综合征。

【参考文献】
  　1 秦佩俐.妇产科疾病诊断标准.北京:科学出版社，2002，82.

　　2 姚天一.妊娠期肾病综合症.中国使用妇科与产科杂志，1996，12(4):202.

　　3 李小毛，刘穗玲.特殊类型妊娠期高血压疾病的诊断与治疗.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10):594-596.

　　4 杨孜.早发型重度子痫前期严重并发症的监测与防范.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7):486.

　　5 李力.早发型重度子痫前期对母儿的影响及围产结局.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(4):246.

　　6 吕秀翠，刘群英，高峰玉.低分子肝素结合常规疗法治疗重度子痫前期的疗效探讨.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7):515.

　　7 姚天一，高企贤.妊娠期特发性疾病.天津：天津科学技术出版社，2003，181.