摘要】 目的 探讨对非脱垂、良性病变的子宫施行腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术的可行性和安全性。方法 对64例有子宫良性病变且有子宫次全切除指征患者，在腹腔镜下处理子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉，经阴道前穹隆切口处牵出子宫体后切除子宫体。结果 64例手术全部成功。平均手术时间90(50～150)min，术中出血量50～180 ml平均100 ml，术后体温均<38 ℃，术后8～36 h肛门排气，24 h拔尿管，术后住院6天。结论 非脱垂、良性子宫病变的患者实施腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术是安全可行的。
【关键词】 腹腔镜;阴式子宫次全切除术
随着微创手术的不断发展，阴式子宫切除术的开展日趋广泛[1]。在开展阴式子宫次全切除术的基础上，为扩大此手术指征，确保手术的安全性，2006年6月至2007年6月，我院开展腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术64例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共64例，年龄35～52岁，平均45岁。子宫腺肌瘤10例，子宫肌瘤38例(子宫体8～12孕周)，功能失调性子宫出血16例。其中合并卵巢良性肿瘤10例，有下腹部手术史10例(包括剖宫产4例、卵巢囊肿剔除术4例、阑尾炎2例)。所有病例均非子宫脱垂，术前均常规宫颈刮片、阴道镜检查以排除宫颈恶性病变。
1.2 方法 气管内插管全麻，膀胱截石位。Www.11665.COm放置举宫器，常规形成气腹，压力为14～15 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，脐孔下缘切开穿刺注入co2至压力换trocar置入腹腔镜，双侧下腹5 mm或10 mm trocar置器械，阴道内置举宫器。有2例合并卵巢畸胎瘤，3例合并卵巢子宫内膜异位囊肿，4例合并盆腔黏连，均先在镜下行黏连分解、卵巢肿瘤剔除。探查盆腹腔，分离黏连，处理附件囊肿。双极电凝子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带后剪断，打开阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，双侧子宫动静脉处各置金属钛夹1个，转入阴内手术。前穹隆宫颈阴道黏膜处横行剪开，上推膀胱进入盆腔，将子宫体自腹膜反折处慢慢牵出。如肌瘤太大，可行肌瘤剔除及碎解后再牵出子宫体。去除金属钛夹，缝扎双侧子宫动静脉，于子宫血管缝线上方子宫峡部水平锥形切除子宫体，宫颈残端用1-0可吸收线缝扎止血。将宫颈复位，缝合盆腔腹膜及阴道黏膜。手术结束前在腹腔镜下检查盆腔创面，冲洗并止血。视手术黏连、难易程度决定何时转入阴道手术，但至少必须有镜下处理完附件。
2 结果
本组64例手术均成功，无一例中转开腹。手术时间50～150 min，平均90 min，手术失血量50～180 ml，平均100 ml，术后体温均<38 ℃。术后8～36 h肛门排气，均未用止痛剂。术后24 h拔除尿管下床活动。64例均术后6天出院。64例术后随访1～3个月，子宫颈光滑，阴道前穹隆处愈合良好，均无息肉形成。
3 讨论
阴式子宫切除术利用阴道这一天然孔道施行全子宫及附件切除，对盆腔干扰少，术后疼痛轻、恢复快，术后并发症少，住院时间短[2]，易被患者接受。但有些患者合并较大子宫肌瘤或子宫腺肌病及子宫内膜异位症合并盆腔黏连，行阴式子宫切除术时因暴露困难，手术难度增加，手术时间延长，手术并发症也多，甚至中转开腹[3]。本组研究表明，非脱垂、良性子宫病变、有子宫次全切除指征，具有下列情况，行腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术是安全可行的:(1)宫体≤12孕周;(2)既往有下腹部手术史，子宫有一定活动度;(3)合并有良性卵巢肿瘤;(4)阴道弹性良好。该术式符合腹腔镜和阴式手术的特点，但扩大了阴式子宫切除的指征，发挥了阴式手术的特长。本组10例有下腹部手术史，10例合并卵巢肿瘤，均在镜下行黏连分解及肿瘤剥除术后再转阴式手术，从而避免了阴式手术的盲目操作所引起的损伤，使阴式手术更安全可靠。经腹腔镜处理子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉后，子宫体处于松弛、缺血、柔软状态，更易将宫体自阴道前穹隆切口处牵出，减少了阴式手术的难度。手术结束前行腹腔镜检查，了解盆腔内出血、损伤情况，从而提高了手术的安全性。但腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术并不能完全替代经腹手术[4]，avh也有它的局限性，从实践中笔者体会，适应腹腔镜手术的子宫大小不宜超过孕3月，否则会影响手术视野的暴露及操作的活动范围，另外，过大子宫的取出也较困难。而riccardo等[5]则认为lavh的子宫最大限度为16孕周，约700 g。笔者认为有下列情况，应开腹手术为宜:(1)阴道狭窄不能操作;(2)严重子宫内膜异位症;(3)盆腔严重黏连;(4)子宫太大或子宫、附件包块疑为恶性时。
【参考文献】
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