【摘要】  目的 观察腹腔镜诊治盆腔子宫内膜异位症(内异症)合并不孕症的疗效。方法 对172例经腹腔镜诊断为盆腔内异症的患者，按1985年美国生育学会修订的内异症分期标准(r-afs)进行分期，其中ⅰ期32例，ⅱ期78例，ⅲ期44例，ⅳ期18例;于腹腔镜下行卵巢异位内膜病灶切除和黏连分解、盆腔腹膜异位内膜病灶内凝固术及清除腹腔液等手术治疗。术后随访36周，对妊娠者随访到妊娠20周。比较不同r-afs分期患者术后累计妊娠率和流产率。结果 172例患者术后36周内妊娠共123例，分别为ⅰ期24例(75.0%，24/32)，ⅱ期56例(71.8%，54/78)，ⅲ期31例(70.5%，31/44)和ⅳ期12例(66.7%，12/18)。经统计学检验，各期患者累计妊娠率比较，各期差异无统计学意义(p>0.05);术后24周内的妊娠率(69.9%，86/123)高于术后25～36周(30.1%，37/123)，p<0.01。结论 应用腹腔镜可显著提升内异症的诊断水平;腹腔镜手术治疗可提高内异症患者的妊娠率。在腹腔镜下清除腹腔液及进行腹腔异位内膜病灶内凝固术，可较完全地破坏盆腔腹膜异位内膜病灶，对各期特别是ⅰ、ⅱ期内异症患者生育力的恢复有重要作用。

【关键词】  子宫内膜异位症;不孕;腹腔镜;电凝术

clinical study on effect of laparoscopic diagnosis and treatment on pelvic endometriosis-associated infertility

　　zhu wen-ke，liang ke,luo lan，et al.department of gynecology，nanjing changjiang hospital，nanjing 210003，china

　　[abstract] objective to investigate the role of laparoscopy in diagnosis and treatment of infertile women with endometriosis.methods totally 172 infertile cases were diagnosed as having endometriosis by laparoscopy，and 32，78，44 and 18 cases were assigned to stage ⅰ,ⅱ,ⅲ and ⅳ groups respectively according to the revised classification american fertility society(r-afs).laparoscopic treatment included excision of ovarian endometriosis lesions，lysis of adhesions,endocoagulation of pelvic endometriosis lesions with controlled heating and lavaging of the peritoneal cavity.the duration of follow-up after laparoscopic surgery was censored at 36 weeks.women who became pregnant were followed up to 20 weeks gestation.the u and χ2 tests were used to determine significance of difference in the rate of pregnancy.results of all the 172 cases,123 became pregnant within 36 weeks after surgery.the cumulative numbers of pregnancy were 24(75.0%，24/32)，56(71.8%，54/78)，31(70.5%，31/44)and 12(66.7%，12/18) in stage ⅰ～ⅳ groups respectively.the accumulative pregnancy rates were，however，not significantly different among stages ⅰ～ⅳ (p>0.05).the accumulative pregnancy rate within 24 weeks after surgery (69.9%，86/123) was higher than that within 25～36 weeks after surgery(30.1%，37/123).conclusion early lesions of endometriosis and pelvic factors for infertility can be found by lapatoscopy.and pregnancy rate of endometriosis-associated infertility can be improved by laparoscopic surgery.to clean the menstrual blood pool and ablate peritoneal lesion with endocoagnlation as completely as possible have significant importance for enhancement of fecundity in infertile women with endometriosis，especially for stage ⅰ～ⅱ cases.

　　[key words] endometriosis;infertility;laparoscopy;electrocoagulation

　　盆腔子宫内膜异位症(内异症)是引起女性不孕的重要因素之一，内异症患者不孕率高达40%～68%。WWw.11665.cOm腹腔镜是诊断内异症的金标准，同时也是内异症手术治疗的首选方式。本研究针对自2004年3月至2008年3月，于我院因不孕症行腹腔镜检查并进行手术治疗的内异症患者172例，分析应用腹腔镜诊断及治疗内异症合并不孕症的临床效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 基本情况 本研究172例内异症患者中，35例为原发不孕，137例为继发不孕，不孕年限1.0～9年，平均(4.3±2.1)年。172例患者中，妇科检查发现有骶韧带增粗、触痛结节、卵巢黏连、后陷凹黏连及卵巢肿块形成等内异症体征1项或1项以上者55例，占50.9%;无内异症体征者53例，占49.1%。172例患者经腹腔镜检查，符合内异症诊断：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢表面突起囊肿与周围组织黏连，囊肿表面可见棕褐色斑块，内容物为咖啡色黏稠囊液，囊壁组织送病理学检查，诊断为卵巢子宫内膜样囊肿(卵巢囊肿)。(2)盆腔腹膜或内生殖器浆膜层子宫内膜异位：盆腔腹膜或内生殖器浆膜层肉眼可见典型病灶，如紫蓝色、棕褐色、红色出血病灶或盆腔腹膜缺损的特征性改变。

　　1.1.2 入选条件 (1)年龄19～42岁，未采取避孕措施、有正常性生活1年未能受孕。(2)月经规则，有正常排卵周期(周期为24～35天，基础体温双相型或经前血浆孕酮水平≥9.1 nmol/l);丈夫精液检查在正常范围内。(3)既往无内异症手术治疗史，无卵巢和输卵管切除手术史，无盆腔炎症病史。(4)输卵管、子宫碘油造影显示，双侧输卵管均无阻塞。(5)腹腔镜检查诊断为内异症，且无合并子宫腺肌症。

　　1.1.3 分期标准 按照1985年美国生育学会修订的内异症分期标准(revised classifyca-tion of american fertility society,r-afs)[1]，172例内异症患者中，ⅰ期32例、ⅱ期78例、ⅲ期44例、ⅳ期18例。分期标准见表1。

　　1.2 方法

　　1.2.1 腹腔镜检查 进入腹腔后，首先观察腹腔液的颜色及量，然后从盆腔的一侧开始，逐步检查卵巢、输卵管、子宫前面、阔韧带、膀胱区等，再检查对侧。如果卵巢固定，应推动卵巢检查其表面及卵巢窝，卵巢窝是内膜异位症相对常见的部位。将子宫直肠陷凹的液体抽吸干净，观察盆腔内异症病灶分布情况。表1 子宫内膜异位症的分期标准(r-afs分期法)注：*输卵管完全堵塞计16分。ⅰ期：微型 1～5 分;ⅱ期：轻度6～15分;ⅲ期：中度16～40分;ⅳ期：重度>40分

　　1.2.2 腹腔镜手术 (1)盆腔腹膜后型异位病灶切除或减灭术：2001年，donnez等[2]提出腹膜后子宫内膜异位症(retroperitoneal adenomyotic disease，rad)的概念，认为腹膜后区是本型子宫内膜异位症的起源，病灶主要位于盆腔侧壁和直肠陷凹。多数行病灶切除，如病灶累及直肠、输尿管、膀胱等重要器官时行病灶减灭术。(2)卵巢异位内膜病灶切除及黏连分解：切除卵巢异位内膜病灶和分解黏连;切除卵巢表面病灶及异位囊肿;钝性分离卵巢与周围组织的黏连。(3)盆腔腹膜异位内膜病灶内凝固术：应用内凝器凝固、破坏病灶组织。腹膜典型的紫蓝色、棕褐色、红色病灶经内凝器凝固、破坏后，均可变为黑色或棕褐色。对于不典型的病灶进行内凝热-色试验鉴别，对经内凝器熨压后显色的病灶加压、破坏。(4)输卵管美兰通液术：将稀释的美兰液注入子宫、输卵管，以了解输卵管通畅情况。(5)清除腹腔液：吸去血性腹腔液，以平衡液灌洗盆腔，直至灌洗液清亮为止。以上操作均在腹腔镜检查的同时进行。

　　1.2.3 随访 术后随访36周，每4周患者到医院就诊1次，并行性生活指导。月经逾期者测定尿人绒毛膜促性腺激素(hcg)，并行超声检查以证实是否妊娠及是否正常妊娠。确定妊娠后每8周电话随访1次，直至妊娠20周。

　　1.3 统计学方法 采用u检验比较临床累计妊娠率，χ2检验比较术后0～24周和25～36周妊娠率。

　　2 结果

　　子宫内膜异位合并不孕症患者盆腔的主要病变，包括：异位内膜累及卵巢所引起的卵巢囊肿及卵巢周围黏连，累及输卵管引起浆膜面黏连、输卵管扭曲，累及盆腔腹膜，形成腹膜病灶，出现血疱、出血点或出血斑、散在的小丘疹或形成腺体样组织。腹腔镜检查前无内异症体征的94例(54.7%，94/172)患者均在腹腔镜下得到诊断，其中92例为ⅰ～ⅱ期内异症，病变分布于盆腔腹膜病变及内生殖器官浆膜面。具体分类见表2。表2 不同期别内异症患者腹腔镜检查盆腔的主要病变 (例)不同期内异症患者手术后妊娠率比较：172例内异症患者手术后妊娠共123例(70.7%)。各期别内异症患者累计妊娠率比较，差异无统计学意义(p>0.05)，具体见表3。表3 不同期别内异症患者手术后不同孕周妊娠率比较 注：各期别累计妊娠率比较，p>0.05

　　不同期别患者手术后不同时间妊娠率比较：123例妊娠者中，术后0～24周妊娠总例数为86例(69.9%)，其中ⅰ期18例、ⅱ期39例、ⅲ期19例、ⅳ期8例;术后25～36周妊娠总例数为37例(29.3%)，其中i期6例、ⅱ期17例、ⅲ期10例及ⅳ期4例。术后0～24周妊娠率明显高于术后25～36周。两者比较，差异有统计学意义(p<0.01)。

　　3 讨论

　　3.1 腹腔镜能显著提升内异症的诊断水平 1987年semm等[3，4]提出热内凝的含铁血黄素效应,简称热-色试验(heat-colour test,hct)，其原理为：正常腹膜在100 ℃内凝后蛋白质凝固变白色，盆腔腹膜上的异位内膜含有含铁血黄素,内凝后变棕黑色，hct通过检测异位内膜中的含铁血黄素诊断子宫内膜移位。hct诊断的可靠性,在于其方法学避免了假阴性和诊断原理上排除了假阳性的可能。盆腔的异位内膜位于盆腹膜浅表，而内凝的热渗透深度(2～4 mm)足以达到病灶,故用hct诊断盆腔子宫内膜异位应无假阴性的可能。另外，内膜异位是盆腹膜上出现含铁血黄素的特异病变,目前尚未发现可引起hct假阳性的非内膜异位病因的盆腹膜病变。

　　本研究172例内异症患者中，术前妇科检查未发现内异症体征者94例，通过内凝后颜色反应,检测出尚未出现出血及色素病变,甚至外观完全正常的腹膜病变，这使一些无内异症体征的ⅰ、ⅱ期患者的内异症病灶得到早期诊断。

　　3.2 腹腔镜手术对盆腔子宫内膜移位合并不孕症的治疗作用 子宫内膜移位引起不孕的发生机制：(1)可能与异位灶的反复出血、感染引起盆腔黏连以及盆腔周围组织瘢痕形成，致使输卵管蠕动、输送及拾卵功能受限有关。(2)内异症患者腹腔液中巨噬细胞增多，一方面引起对精子的吞噬增多，另一方面分泌多种细胞因子及其他活性物质：①氧自由基分泌增多，对精子活性及受精都有毒性影响。②分泌大量前列腺素，抑制排卵并影响输卵管蠕动，使孕卵到达宫腔的时间与内膜发育不同步，引起孕卵流产;还可增加子宫收缩而妨碍孕卵着床;对非孕子宫有肌肉松弛作用，而对妊娠子宫则有促进收缩作用，局部高浓度，可引起子宫收缩过强，缺血缺氧，从而引起流产。③分泌il-1α、il-2、il-6、tnf-α等，这几种细胞因子通过干扰精子活力，影响卵泡的发育及成熟，抑制精卵结合，抑制早期胚胎的发育，影响输卵管对卵子的捕获及孕卵的输送等途径导致不孕[5～8]。(3)卵巢囊肿、输卵管、卵巢与周围组织黏连及输卵管浆膜面黏连引起输卵管扭曲等，为盆腔内异症直接相关的引起不孕的机械性因素。通过腹腔镜手术进行黏连分解、腹腔液吸除、异位灶切除达到治疗目的。

　　本研究62例ⅲ、ⅳ期患者均具有上述3项不孕因素的1项或1项以上因素;ⅰ、ⅱ期110例患者均不具有卵巢囊肿、输卵管、卵巢与周围组织黏连的因素，ⅰ～ⅳ期内异症患者中腹腔液呈淡血性和血性的共164例，占全部患者的比例为95.3%。研究结果显示，ⅰ、ⅱ期内异症患者的妊娠率，分别为75.0% 及71.8%。ⅲ、ⅳ期内异症患者术后的妊娠率分别为70.5%及66.7%，较前两期略低，两者差异无统计学意义。

　　腹腔镜具有创伤小、恢复快，早期诊断内异症，诊断更为全面，诊断治疗同时进行等优势，目前已经成为诊断内异症的金标准。但是，内异症合并不孕症患者治疗怀孕后，其流产率情况，与正常受孕相比是否有明显的变化，尚需进一步研究证实。

【参考文献】
  　　1 american society for reproductive medicine.revised american society for reporductive medicine classification of endometriosis：1996.fertil steril，1997，67：817-821.

　　2 donnez j,donnez o,squifflet j,et al.the concept of adenomyotic disease of the retroperitoneal space is born.gynaecological endoscopy，2001，10:91-94.

　　3 nisolle m,paindaveine b,bourdon a,et al.peritoneal endometio sis: typical aspect and subtle appearance.in:donnez j,ed.laser operative laparoscopy and hysteroscopy.leuven: nauwelaerts printing,1989，25.

　　4 jansen rps,russell p.nonpigmeted endometriosis: clinical laparoscopic and pathologic defintion.am j obstet gyneco l,1986,155: 1154.

　　5 kharfi a,akoum a.correlation between decreased type-ⅱ interleukin-ⅰ receptor and increased monocyte chemotactic protein-ⅰ expression in the endometrium of women with endometriosis.am j reprod immunol，2001，45:193-197.

　　6 张淑芝，王慧贤，孟藏者.子宫内膜异位症并不孕患者腹腔液淋巴细胞及其白细胞介素-2的变化.中华妇产科杂志，1998,33:17-19.