摘要:目的:报道同卵双生子间肾移植效果,探讨免疫抑制剂及激素的使用、鉴定同卵双生子的方法以及术后随访。方法:个案报道结合文献综述。结果:手术获得成功。术后随访8月,患者恢复良好。结论:同卵双生间的肾移植安全有效,术后不需要使用免疫抑制剂也能维持移植肾功能正常。
关键词:同卵双生;肾移植;文献复习
［中图分类号］ r714.12;r699.2 ［文献标志码］ a ［文章编号］ 1002-0179(2009)10-2728-02
reported one case of the renal transplant between identical twins and reviewed literatures huang zhongli, lin tao*, xie zhiyuan. department of urology, west china hospital, sichuan university, chengdu 610041, china
corresponding author: lin tao
abstract: objective: reported the effects of renal transplantation between identical twins,explored the use of immunosuppressive drugs and glucocorticoid, identification method of the identical twins and postoperative followup .methods:combining case report and literature review.results:the operation is success.followup in 8 months,the patient recover well. conclusion: the renal transplantation between identical twins is safe and effective,the immunosuppressant is not need for the postoperative patients to maintain the graft`s function.
key words: identical twins;renal transplant;reviewed literatures
同种异体肾移植是治疗终末期肾病(esrd)的最有效方法。WWW.11665.CoM受者在移植后通常需终身服用免疫抑制剂以预防排斥反应。由于同卵双生子因基因相同,移植后可以不用免疫抑制剂而保持移植肾的功能正常。我院在通过移植前配型及基因位点检测后,于2009年1月施行了1例同卵双生子间肾移植,术后3 d受者肾功能恢复正常,术后3周受者康复出院。现将该例报道如下并对同卵双生的鉴定及术中术后的相关问题进行文献复习和讨论。
1 临床资料
受者,男,26岁,7月前体检发现血压升高,自服降压药物控制血压,1月前出现恶心、呕吐,无发热、腹痛、浮肿、尿少等,夜间出现呼吸困难,端坐呼吸,查肌酐为1 440 μmol/l,遂行血液透析治疗。2008年12月18日入院,实验室检查结果:红细胞计数2.21×1012/l,血红蛋白67g/l,血小板计数80×109/l,血肌酐708.1μmol/l,血尿素氮20.78 mmol/l,uric343 mmol/l。彩超检查示:双肾实质性损害。诊断为慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全,尿毒症期。
供者,男,为受者同胞兄弟,身体健康,实验室检查:全部正常,并自愿捐肾。两兄弟外貌极其相似,经配型,两人abo血型相同,hlaⅰ类和ⅱ类抗原完全相同。以上资料提示他们是同卵双生的概率极高。经我院基因检验室检测两人14个短串联重复序列(str)位点完全重复,而非相关的两个人出现此种情况的概率是1/1 014。据此,我们断定这两个人是同卵双胞胎。
经完善术前检查及准备后于1月13日在全麻下行同卵双生亲体供肾肾移植术。我们根据供者检查结果摘取供者左肾,以高渗枸橼酸盐嘌呤溶液(hca液)灌洗保存,受者取右髂窝移植供肾,供肾热缺血时间1min,总缺血时间2 h。术中给予受者甲基强的松龙600mg,20%甘露醇250ml及速尿100mg。术后给予抗感染及补液支持治疗,术后前4 d分别给予甲基强的松龙200mg,200mg,200mg,40mg静滴,后改为口服强的松30mg,每日递减10mg,减至5mg维持3周后停药。术后每日小便约2 900～6 279ml,血肌酐从318 μmol/l逐渐降低至99.4 μmol/l。患者于2009年1月22日出院,血肌酐为94.8 μmol/l。目前随访8月,受者肾功正常,一般情况良好。
2 讨论
移植排斥是同种器官移植成功的主要障碍,20世纪早期进行的人体肾移植均因排斥而失败直到1954年murray发表了在同卵双生同胞间成功进行了肾脏移植［1］,这也是人类历史上首次真正成功的同种异体肾脏移植。目前,已有同卵双胞胎之间肾脏、小肠、胰腺及肝脏成功移植的报道［2］。正因为同卵双生供、受双方完全一致的基因型,对于受者来说,供者器官不再具有抗原性,从而跨越了免疫学障碍,移植后无需长期使用免疫抑制剂,且远期效果好。但通常认为受者在术中及术后短期内使用糖皮质激素对控制炎症反应及缺血再灌注损伤有一定的价值［3］。本例患者也仅在术中及术后短期内使用糖皮质激素,且术后3 d患者肾功能即恢复正常。但由于此类移植为数极少,目前并无随机对照实验表明一定需要在术中术后使用激素治疗。
同卵双生间的移植不需要长期使用免疫抑制剂,但如果在术前误将非同卵双生判断为同卵双生,而术后不使用免疫抑制剂则将导致排斥甚至移植物丢失的严重后果,因此术前的鉴定极为重要。仅从外貌或hla配型来鉴定同卵双生并不可靠,目前最可靠的方法是进行短串联重复序列(str)测定。str作为一个重要的遗传标记系统,已广泛应用于法医学个体识别、亲权鉴定和群体遗传学分析等领域。据研究报道［4］,2个无关个体14个str基因座基因型完全相同的可能性仅为1×1 014之一,即从理论上讲,目前地球上60亿人口中没有任何2个无关个体的这 14个str基因座基因型完全相同。本病例中供受者14个短串联重复序列(str)位点完全重复,因此可以判定为同卵双生子。
尽管同卵双生子之间肾移植由于排除了免疫学的障碍,消除了发生排斥的可能,但是术后定期随访仍然是十分必要的。早期随访主要是排除有无一些外科并发症,譬如术后感染、动脉吻合口狭窄,输尿管膀胱吻合口狭窄等。而远期随访应重点注意的是原发肾病复发可能。有报告显示,如果受者的原发病是自身免疫性疾病,术后仍然需要使用免疫抑制剂来控制原发病在移植物的复发［5］。已有报道［6］如果同卵双生肾移植术后受者不继续服用激素,环孢素等免疫抑制剂时,在远期还是可能会出现以前所患肾病(尤其是免疫相关类型的肾病)。因而在术前行肾脏穿刺活检明确受者原发肾病有重要价值,本例受者来我院就诊时双肾已萎缩,错过了活检穿刺的最佳时期。同样就受者而言移植肾失功最大的风险即是原发肾病的复发,定期随访观察患者肾功能情况,以及肾脏大小、形态,或者定期的移植肾穿刺活检对于诊断患者原发肾病有无复发或者移植肾有无其他改变都是十分必要的。
总之,同卵双生间的肾移植安全有效,术后不需要使用免疫抑制剂也能维持移植肾功能正常。术前对同卵双生的正确鉴定及术后的定期随访是移植肾长期存活的关键。
3 参考文献
［1］murray j e, thomas e d. discoveries concering organ and cell transplantation in the treatment of human disease［m］. in:lindsten j.nobel lectures in physiology or medicine 19811990,stockholm:world scientific publishing company,1993.［2］liu l u, schiano t d, min a d, et al. syngeneic iivingdonorliver transplantation without the use of immunosuppression［j］. gastroenterology,2002,123(10):13411345.
［3］mgumprich g. woeste k. kohlhaw j t. epplen, and w.o.bechstein .living related kidney transplantation between identical twins［j］. transplantation proceedings, 2002,34:22052206.
［4］koreth j, leary j j, mcgee j d. microsatellite and pcr genomic analysis［j］. path,1996,178:239248.
