【摘要】 目的：探讨多发性骨髓瘤的临床特点、误诊原因，降低误诊率。方法：回顾性分析2006年1月至2009年8月多发性骨髓瘤30例患者临床资料、误诊情况。结果：①误诊病种多样，常见误诊疾病涉及骨骼、呼吸、肾脏、心血管、血液等多系统疾病;②多发性骨髓瘤临床表现多样化，症状缺乏特异性;③多数医生对多发性骨髓瘤复杂多样的临床表现缺乏系统思考，局限于专科问题分析。结论：提高对多发性骨髓瘤的认识，抓住要点、及时进行相关检查，才能降低多发性骨髓瘤的误诊率。
【关键词】 多发性骨髓瘤;误诊;临床分析
多发性骨髓瘤(multiple myeloma，mm)是恶性克隆性浆细胞病，多发于中老年人。近几年来，mm的发病率在许多国家(包括我国)都呈上升趋势，mm约占全部恶性肿瘤的1%,约占造血系统恶性肿瘤的10%[1，2]。由于mm临床表现多样，特异性差，加之医生认知不足，极易导致误诊、漏诊。本文对mm误诊病例30例进行回顾性分析，以期减少临床误诊。
1 临床资料
2006年1月至2009年8月我科共收治曾被误诊的mm病例30例，男性18例，年龄38～76岁，中位年龄60岁;女性12例，年龄47～72岁，中位年龄56岁。诊断标准按张之南主编《血液病诊断及疗效标准》诊断[1]。Www.11665.COm
2 误诊情况
首诊误诊30例，误诊病种多种多样，误诊时间10d～2年不等，常见误诊疾病涉及骨骼、呼吸、肾脏、心血管、血液等多系统疾病。具体为骨折2例，腰椎间盘突出症5例，骨质疏松2例，骨转移癌1例，腰肌劳损1例，颈椎病1例，脑供血不足2例，腔隙性脑梗死1例，肺部感染3例，营养性贫血3例，泌尿系感染1例，慢性肾功能不全5例，慢性肾小球肾炎2例，带状疱疹1例，具体误诊情况见表1。多数患者常因首发症状而被误诊为相关系统疾病。
2.1 骨痛 骨髓瘤细胞浸润并分泌破骨细胞激活因子如il6、il3、il5、il11、il18、tnf等，导致溶骨损害[2,3]。本组病例中有11例最初就诊于骨科，其中1例患者表现为广泛的骨质疏松、病理性骨折，因无贫血、肾功能损害、球蛋白升高等典型临床表现，曾两次于骨科住院，长达1年时间才确诊。
2.2 肾损害 由于大量免疫球蛋白轻链、高血钙、高粘滞血症，淀粉样变以及骨髓瘤细胞浸润肾脏等，患者常有不同程度的肾脏损害[4,5]。本组病例有8例最初因蛋白尿、肾功能异常就诊于肾内科。mm极少数情况下可发生急性肾功能衰竭，如及时治疗，尚可逆转。我院就诊的一位急性肾功能衰竭的mm患者经硼替佐米和地塞米松联合化疗肾功能恢复并达完全缓解。
2.3 贫血 在骨髓瘤细胞恶性增殖的情况下，造血功能被抑制。绝大多数患者均有不同程度的贫血[46]。本组病例中3例最初误诊为营养性贫血。 表1 多发性骨髓瘤30例误诊病例表
就诊科室临床特点总例数 误诊病名误诊例数骨科骨痛11 腰椎间盘突出5 骨折2 骨质疏松2 骨转移癌1 腰肌劳损1肾内科尿常规异常
肾功能损害8 慢性肾功能不全5 慢性肾小球肾炎2 泌尿系感染1神经内科头昏 头晕4 脑供血不足2 腔隙性脑梗死1 颈椎病1呼吸内科感染3 肺部感染3血液内科头昏 乏力3 营养性贫血3皮肤科皮肤疱疹1 带状疱疹1
2.4 感染 异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，导致患者反复感染[5,6]。本组病例中有3例最初诊断为肺部感染，1例泌尿系统感染，1例带状疱疹。
2.5 其它表现 免疫球蛋白过多导致高血液粘滞度，影响血液循环引起组织缺氧，导致头昏、眩晕、意识障碍、胸闷等症状[2,5]。本组有2例被诊断为脑供血不足，1例诊断为颈椎病，1例诊断为腔隙性脑梗死。
3 讨 论
mm是以浆细胞在骨髓内恶性增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的一种克隆性血液病，主要表现为骨髓瘤细胞增生、浸润和破坏骨组织及髓外其他组织，出现骨痛、病理性骨折、出血、贫血以及骨髓瘤细胞产生大量异常免疫球蛋白(m蛋白)而出现感染、高钙血症、肾脏病变、高粘滞血症、淀粉样变等[1,2]，因此临床表现复杂多样，患者就诊时的主诉各不相同，首诊的科室较多，临床医生常错误地根据单一的症状而诊断为某一疾病，未系统全面的分析病情，导致误诊、漏诊。
3.1 误诊原因分析
1) 临床表现多样化，症状缺乏特异性。mm患者多以全身骨痛、头晕乏力及发热为首发表现。骨痛常见于腰部、胸背部，早期程度相对较轻，部分病人经解热镇痛类药物治疗可缓解，极易误诊为骨质疏松、腰肌劳损、腰颈椎病等中老年人常见病。头晕乏力是内科系统疾病常见症状，常误诊为脑供血不足、腔隙性脑梗死等疾病。有的患者肾衰竭，化验贫血但未引起足够重视。骨髓瘤感染一般以肺部、泌尿系统等单一部位为主，多数抗感染治疗有效，不易引起特别重视。
2)对mm复杂多样的临床表现缺乏系统分析，局限于专科问题，忽略了对其它异常结果的分析。由于仅根据症状下诊断，对有骨痛、蛋白尿、感染等临床表现的病人，常使用止痛剂、糖皮质激素、抗生素等治疗，满足于暂时产生的疗效;未应用“一元论”原则，把肾脏损害、贫血、反复感染、骨痛等多系统的症状有机联系起来分析，未及时开展进一步医技检查，从而导致误诊。
3)mm多见于中老年人，易误诊为骨质疏松、腰椎间盘突出症、脑血管意外、冠心病、营养性贫血等老年人多发病。
4)有些患者满足于骨痛、感染等症状的好转，或因恐惧心理，拒绝行骨穿、免疫固定电泳等进一步检查。
3.2 防止误诊的对策 多发性骨髓瘤临床表现复杂，极易漏诊、误诊。但只要提高警惕、抓住要点，及时进行相关检查，早期诊断还是可行的。临床工作中，对以下情况应警惕mm的可能性：①原因不明的骨痛、全身广泛骨质疏松、病理性骨折;②长期反复感染不易控制;③有出血症状但血小板计数正常;④不明原因贫血，尤其贫血程度与其初诊疾病严重程度不符;⑤原因不明的水肿、蛋白尿以及严重的肾脏损害，尤其是血压不高，低蛋白血症明显，贫血与肾功能不全的程度不相平行者;⑥原因不明的头晕乏力、肢体麻木，出现心脏等器官功能损害及神经系统症状者;⑥原因不明的血沉加快、球蛋白异常增高者。在前述疑点的基础上，应行血、尿免疫固定电泳、骨髓穿刺活检、骨骼x线等进一步检查。
我们体会，只要临床医师提高对本病的认识和警惕，加强对临床资料和实验检查的综合分析，可以减少误诊、漏诊，使患者得到及时治疗。
【参考文献】
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