宁东地区剖宫产指征的临床分析
【关键词】 剖宫产术;指征;社会因素
近年来，随着剖宫产技术的不断完善和手术方式的改进，我国剖宫产率普遍上升，手术指征扩大化或无明显手术指征者逐年增加。宁夏宁东地区地处银川东缘，是一个回族人口聚集较多的地区，剖宫产率也是逐年增高。笔者对我院2007至2009年产科住院足月分娩产妇的临床资料进行回顾性分析，旨在寻找剖宫产率居高不下的原因，为降低剖宫产率寻找切实可行的办法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分娩总数1 925例，剖宫产764例，占分娩总数的39.69%。其中，初产妇1 309例，占68%;经产妇616例，占32%。孕产妇年龄19～41岁，平均年龄26.32岁。平均孕次1.87，平均产次0.56，孕周30～43周，平均38周。
1.2 方法
对本组资料所有剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，统计各项指征的构成比及某些指征剖宫产诊断符合率。
2 结果
2.1 764例剖宫产指征构成情况 以社会因素和有剖宫产史为剖宫产指征者分别占36.91%和25.92%，是剖宫产率增高的主要因素。见表1。
2.2 剖宫产指征掌握情况
在几项常用指征的应用情况中，有剖宫产史的孕妇再次妊娠剖宫产率为98%。WWW.11665.Com臀位剖宫产率92%。术前以胎儿窘迫为剖宫产指征的42例，其中羊水ⅲ度粪染6例，胎动减少24例，胎心160～180次/min或<120次/min 12例。新生儿结局良好39例，轻度窒息3例。
2.3 社会因素的剖宫产呈逐年上升趋势，以担心产程疼痛、认为剖宫产安全、担心难产、择吉日等为主要原因。无医学指征剖宫产原因构成比。见表 2。表2 无医学指征剖宫产原因构成比例表3 4组肺弥散功能和残气容积测定结果
3 讨论
3.1 剖宫产率升高的危害
剖宫产毕竟是开腹手术，有可能出现一系列手术并发症，术后出现发热、腹胀、切口感染、肠粘连及肠梗阻等;腹壁切口易发生子宫内膜异位症;瘢痕子宫在2剖宫产指征例数构成比(%)社会因素28236.91有剖宫产史19825.92产道因素324.19 骨盆狭窄26 阴道横隔2 双子宫双阴道2 阴道后壁脱垂2胎儿因素16621.73 臀位38 横位4持续性枕后位(横)48 面先露2 胎儿窘迫42 珍贵儿14 巨大儿14 双胎2 b超脐带绕颈3周2产程异常435.63 活跃期停滞18 潜伏期延长10 滞产6 胎头下降迟缓3 引产失败6有合并症与并发症435.63 妊娠期高血压疾病9 妊娠期糖尿病8 妊娠期糖耐量减低5 前置胎盘6 高度近视2 胎盘早剥2 过期妊娠4 羊水过少7
年内再次妊娠容易导致胎盘粘连，分娩时易发生子宫破裂;避孕失败行人流时易发生子宫穿孔;新生儿易发生湿肺、呼吸窘迫综合征、肺不张、肺透明膜病等系统疾病，且过高的剖宫产率，除剖宫产本身所带来的危险以外，而孕妇及其围产儿病死率却不能相应下降，反而有所上升[1]，近期及远期并发症亦引起社会关注。
3.2 剖宫产率升高的原因
3.2.1 麻醉、输血和抗感染水平的提高。剖宫产确实是一种安全的分娩方式，尤其对手术指征明显的孕妇，极大提高了手术安全性，避免了过去复杂的阴道助产给母儿带来的损伤，使剖宫产指征扩大，剖宫产率随之提高[2]。
3.2.2 社会因素是剖宫产率上升的主要原因，社会因素国外亦称非临床因素系指无明显医学指征而孕妇及家属要求行剖宫产术[3]。以社会因素为指征的剖宫产，主要原因为，(1)对分娩过程的恐惧：传统的产科服务模式，使产妇感到孤独和痛苦，视剖宫产为快速、安全的无痛分娩方式;(2)担心难产：产程中一旦出现问题，急诊剖宫产，承受了阴道分娩和剖宫产的双重痛苦;(3)择吉日、择吉时剖宫产;(4)辅助科室的先入为主：b 超对胎儿大小的估计误差，尤其是双顶径，有些孕妇认为胎儿大，不可能顺产，没有阴道试产的信心;(5)孕妇及家属的坚持，医务人员疲于解释，试产过程的不可知因素、不可预料的结局，结局不良者可能导致医疗纠纷。这提示医生应该对孕妇进行良好的产前宣教：介绍产科现代服务模式的理念[4];(6)大多数产科医生倾向，产科医疗纠纷中常因孕妇、家属要求剖宫产而医生未执行被作为过失指责，产科特殊的医疗环境迫使许多医生放宽剖宫产指征。有资料表明，医生对剖宫产适应证的合理运用与否是影响剖宫产率的一个重要因素[5];(7)随着独生子女进入母亲行列，术后镇痛技术的应用，这种因素可能还会增加;(8)经济收入或文化程度较高的妇女剖宫产率较高，她们害怕阴道分娩，认为剖宫产比阴道分娩疼痛少更安全更文明更现代;(9)享受公费医疗或私人保险的妇女剖宫产率较高，自费和经济条件差的妇女剖宫产率最低;(10)产妇年龄愈大剖宫产率愈高，城市强制一胎化，初产妇比例增加等[6];(11)个别医院为了增加经济效益而放宽了手术指征。
3.3 降低剖宫产率的措施
3.3.1 通过加强围产期保健，孕产期监护，举办孕妇学校，加强产前宣教，指导孕妇合理膳食，科学营养，适当运动，开展无痛分娩，导乐陪伴分娩，对减少社会因素的剖宫产，增加试产机会，控制剖宫产率有较大的实际意义。导乐陪伴分娩可降低剖宫产率又不增加新生儿窒息，是值得临床推广应用的好方法[7]，且操作性强，产前宣教可消除社会影响和妇女的心理问题，对降低剖宫产率起到积极意义[8]。
3.3.2 严格掌握剖宫产手术指征，及时发现并积极治疗妊娠期合并症和并发症，对脐绕颈，瘢痕子宫要求剖宫产的指征进行认真分析，给予充分阴道试产机会，加强医患沟通，促进医患的相互理解与信任，现代产科医生应抛弃以往“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产可阴道分娩”的新观念[9]。在试产中应用产程图严密观察产程，重视产程中的体位处理。产程中胎儿体重及骨盆大小是无法改变的，为不可变因素，只有产力和胎头位置通过积极处理可以改变，是可变因素，可促使分娩向顺产方向转化。头位难产中，持续性枕后位占首位，枕横位居第2位[10]，正确处理产程，这样就可以避免因试产时间不足，产程观察不够，而以头盆不称为指征的剖宫产术;提高臀位阴道助产技术水平，在臀位阴道分娩的安全性有了技术保障后，才能有效降低臀位剖宫产率。
3.3.3 近年来，我国剖宫产率呈现快速增长趋势，并成为世界剖宫产率最高的国家之一[11]。明显高于who提出的不大于15%的标准[1]。在回族聚居较多的宁东地区，由于各种社会因素的原因，剖宫产率也在逐年上升，尤其是无医学指征的剖宫产。devendra等[12]指出无医学指征剖宫产率的上升，其原因包括社会、文化等复杂因素，关于无指征手术的知情志愿书的内容并不明确，对其造成的母婴医源性并发症的处理相关法律还不完善。处理无指征剖宫产，产科医生应充分了解其动机，与产妇进行个体化的沟通，正确宣传有关分娩的知识，提高产科服务质量，加强心理咨询，使其更好的选择，从而降低剖宫产率。
【参考文献】
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3 林琼，郑楚銮.近十年剖宫产率及指征变化的临床分析.实用妇产科杂志，2004，20：225.
4 刘兴会，王晓东主编.产科临床热点.北京:人民军医出版社，2008.27.
5 郭红艳，李诗兰.剖宫产率不合理剖宫产.北京医科大学报，2000，32:519.
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7 沈世界，高树生.导乐陪伴分娩对剖宫产率影响的临床研究.实用妇科与产科杂志，2000，2：92.
8 张天美，白丽.产前宣教对降低剖宫产率的作用的探讨.实用医技杂志，2004，11:393.
9 侯素玲.1200例初产妇剖宫产率及适应证变化的分析.中国基层医药，2008，15：302.
10 成金焕，郭晓燕，温穗文，等.产时体位护理与“一对一”责任制助产联合应用纠正胎位异常的效果观察.中国妇幼保健，2007，22:424425.
11 耿兴敏.我国启动剖宫产“降温”举措.中国妇女报，2010，6，28，(b01).
12 devendra k，arulkumaran s.should doctors perform an elective caesarean section on request.obstet gynecol，2006，108:15171529.
