综合医院抑郁症患者治疗依从性相关因素探讨
【关键词】 综合医院;抑郁症;治疗依从性;相关因素;回顾性调查
抑郁症是一种慢性、反复发作性疾病，可造成患者社会功能下降、劳动力丧失、生活质量差、精神残疾甚至自杀。首次抑郁发作其复发率至少为50%，再次抑郁发作的复发率则高达80%～90%[1]。坚持服用抗抑郁药物维持治疗，对于减少复发，提高生活质量具有重要意义。然而，临床实践显示抑郁症患者的服药依从性不容乐观。本研究通过对综合医院门诊135例抑郁症患者进行调查，了解抑郁症患者的服药及非医嘱停药情况，进而对抑郁症患者服药依从性的影响因素进行了探讨，希望能从中发现可能影响抑郁症患者服药依从性的危险因素，使抑郁症患者得到更有效的治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年6至12月到承德医学院附属医院门诊就诊的抑郁症患者。诊断由主治及以上职称的医师确定，符合icd10精神与行为障碍分类中抑郁障碍(f32：抑郁发作;f33：复发性抑郁)的诊断标准，性别不限，年龄在20周岁以上。排除器质性精神障碍及精神活性物质所致抑郁发作和拒绝参加调查的抑郁症患者，最终共入组135例。其中，男67例，女68例;年龄20～76岁，平均年龄(41±13)岁。受教育程度：初中及以下32例(23.7%)，高中(含中专)20例(14.8%),大专及以上83例(61.5%);婚姻状况：未婚33例(24.5%)，在婚79例(58.5%)，离异或丧偶23例(17.0%);家庭平均月收入：≤1 000元22例(16.3%),1 001～3 000元57例(42.2%),3 001～8 000元40例(29.6%),>8 000元10例(7.4%);缺失6例(4.4%);职业：干部37例(27.4%)，公司职员28例(20.7%)，工人21例(15.6%)离退休人员14例(10.4%)，学生17例(12.6%)，农民11例(8.1%)，教师及医生7例(5.2%);医疗费用支付形式：医保67例(49.6%)，公费医疗33例(24.4%)，自费35例(25.9%);抑郁症阳性家族史(患者父母两系三代之内有抑郁症患者称为抑郁症家族史阳性)：有18例(13.3%)具有抑郁症阳性家族史。WWw.11665.coM
1.2 工具 自制抑郁症患者就诊状况及服药依从性调查表服药依从性是指患者遵守医嘱用药的服从需要程度，被调查患者在医生的指导下自行填写。内容包括：一般情况(包括性别、年龄、经济收入、学历等)、患病及就诊情况、抑郁症发病次数、巩固治疗期坚持服药时间知晓情况、服药情况(按医嘱时间和剂量服药的情况、非医嘱停药情况及停药原因等)，家属对治疗的态度等。
1.3 统计学分析 采用epidata录入数据、建立数据库及数据维护，应用spss 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 135例患者的服药依从性情况
2.1.1 按照医嘱服用抗抑郁药物剂量的情况：严格按照医嘱剂量服药者105例(77.8%)，实际服药量低于医嘱剂量者30例(22.2%)。在没有严格按照医嘱剂量用药的患者中，18例(60.0%)认为自己的病已经好了，9例(30.0%)担心药物影响大脑，3例(10.0%)认为药物太贵。
2.1.2 按照医嘱时间服用抗抑郁药物的情况：严格按照医嘱天数服药者63例(46.7%);绝大多数时间(75%以上)按医嘱服药者54例(40.0%);通常时间(50%～75%)按医嘱服药者10例(7.4%);有时(25%～49%)按医嘱服药者6例(4.4%)，未按医嘱服药的2例(1.5%)。在没有严格遵医嘱天数用药的患者中，40例(55.6%)认为病好了就不需要用药了;18例(25.0%)担心药物影响大脑;6例(8.3%)因为药物不良反应大;6例(8.3%)因为药物太贵;2例(2.8%)认为是心理疾病，自己调整就行。
2.1.3 巩固治疗期坚持服药时间知晓情况：知晓抑郁症治愈后还需要继续服用抗抑郁药多长时间的只有44例(32.6%)。
2.1.4 非医嘱停药率：未按医嘱自行停药者76例(56.3%)。其中48例(63.2%)认为病好了，不用吃了;11例(14.5%)担心药物影响大脑，10例(13.2%)因为药物太贵，经济负担不起;2例因为不良反应大(2.63%);2例因为服药不方便(2.63%);2例(2.63%)因非专科医师未告知服药时间，1例(1.31%)因为没时间取药。
2.1.5 是否能根据病情需要坚持长期服用抗抑郁药情况：表示能够根据病情需要坚持长期服药者80例(59.3%)，表示不会坚持服药者35例(25.9%),表示不一定能坚持者20例(14.8%)。
2.1.6 家属对患者长期服用抗抑郁药的态度：107例(79.3%)表示其家属会支持自己长期服用抗抑郁药，9例(6.7%)表示其家属不支持自己长期服用抗抑郁药，19例(14.1%)表示其家属持无所谓态度。
2.2 服药依从性相关因素分析 按照患者是否完全按照医嘱时间和剂量服药，将患者分为2组。完全按照医嘱时间和剂量服药的患者为完全依从组，共63例;未能完全按照医嘱时间和剂量服药的患者为部分依从组，共72例。2组在性别、婚姻、受教育程度、职业情况等方面差异无统计学意义(p>0.05)。在首诊医疗机构的选择、病程、医疗费支付形式、抑郁症阳性家族史、对疾病性质的认识、就诊模式、第一主诉、患病次数、服药时间知晓情况、家庭平均月收入等方面的差异有统计学意义(p<0.05或<0.01)。见表1 表1 完全依从组和部分依从组患者特点比较例(%)
3 讨论
抑郁症作为一种慢性、反复发作、较高复发率的疾病[1]，它已成为全球范围内导致伤残影响生活的首要致病因素[2]，而且在我国的发病率有增高趋势[3-5]，正成为一个严重的公共卫生问题。frank等[6]研究表明，得到有效治疗的抑郁症患者，如果没有坚持服用抗抑郁药物，3年内80%～90%的患者都会复发。其中，10%～20%的患者会出现疾病迁延不愈，成为慢性、难治性抑郁[7]，不但严重影响患者的生活质量，也明显加重了患者及其家庭和社会的负担[8]。因此，给予抑郁症患者充分剂量和时间的药物维持治疗(足量足疗程服药)是极其重要的。nutt[9]的研究表明，大多数抑郁症患者的服药依从性较差，只有2/3的患者服药次数超过医生处方的80%,1/3的患者服药次数只占医生处方的40%～80%，少数患者只服很少的药物或者不服药。首次服抗抑郁药第1个月停药率35%，第6个月停药率65%[10]。
本研究对抑郁症患者服药情况的调杳亦得到相似的结果：61.8%的患者是复发患者，非医瞩停药率为56.3%，严格按照医嘱天数服药的患者不足抑郁症患者总人数的1/2，表示能够根据病情需要坚持长期服药的患者只有57.8%。在没有严格遵医嘱天数用药的患者中，55.6%的患者认为病好了就不需要用药了，25.0%的患者担心药物影响大脑;在没有严格遵医嘱剂量用药的患者中，60%的患者认为自己的病已经好了，30%的患者担心药物影响大脑;未按医嘱自行停药的患者中，63.2%的患者认为病好了，不用吃了;14.5%的患者担心药物影响大脑，13.2%的患者因为药物太贵，经济负担不起。提示：不知晓抑郁症要坚持长期服药治疗(足量足疗程)以及对药物不良反应的错误认识可能是造成患者未能按医嘱服药的重要原因。国外研究表明，女性的服药依从性普遍低于男性[11]，受教育程度越高，服药依从性越好[12]。但本研究结果显示：性别、婚姻、受教育程度、职业等与服药依从性的相关性不明显，与以上国外研究结果不一致，可能与调查例数偏少、国内患者对抑郁症相关知识普遍缺乏有关。
本研究结果显示：首诊医疗机构的选择、病程、医疗费支付形式、家属态度、抑郁症阳性家族史、疾病性质的认识、就诊模式、第一主诉、患病次数、巩固治疗期坚持服药时间知晓情况及家庭平均月收入与服药依从性明显相关;自费、病程长(3年以上)、家属不支持患者服药、有抑郁症阳性家族史、认为抑郁症是一种躯体疾病、被欺骗来就诊、多次患病、不知晓抑郁症治愈后还需要继续服用多长时间抗抑郁药、经济状况差的患者服药依从性差;而首诊精神神经科、病程短(患病3年内)、医保或公费报销、家属支持患者服药、无抑郁症阳性家族史、认识到抑郁症是一种精神或心理疾病、自己主动就诊、首次患病、知晓坚持服药的时间、经济状况好的患者服药依从性好。由于本研究病例选择为综合医院，首诊科室尤为重要。研究表明，首诊医疗机构在影响抑郁症治疗依从性方面具有统计学意义(p<0.05)。说明患者将抑郁症当做一种躯体疾病就诊，加之相关医师对抑郁症的识别可能存在误区及对抑郁症治疗原则掌握不严格等因素，这样严重影响了抑郁症的治疗依从性。笔者认为，对综合医院临床工作者普及抑郁症的诊治常识，对抑郁症患者进行全病程管理，能够明显提高患者的治疗依从性。
临床工作中应采取多种形式对患者及其家属进行健康教育，包括不定期举办抑郁症知识讲座、发放抑郁症科普资料、开设网络咨询问答等，让患者及家属尽可能多地知晓就诊科室、坚持服药时间，正确认识抗抑郁药物的不良反应，提高患者对坚持服药的重要性和必要性的认识。另外，鉴于经济状况亦是影响服药依从性的一个主要因素，降低抗抑郁药物价格，可很好地改善抑郁症患者的预后。本研究调查的内容较全面、详细，且便于开展，但为回顾性调查，调查的例数偏少，可能存在回忆偏倚，结果的准确性会受到一定影响。有必要在以后的工作中进行治疗依从性的前瞻性研究，并从综合医院首诊科室、对疾病的认识与依从性的关系做进一步的研究。
【参考文献】
1 kupfer dj.longterm treatment of depressiln.j clin psychiaty，1991,52：2834.
2 murray cjl,lopez ad.the global burden of diseasd:a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,injuries,and risk factors in 1990 and projected to 2020.cambridge(usa):harvard university press，1996.416418.
3 王金荣，王德平，沈渔邨，等.中国七大地区情感性精神障碍流行病学调查.中华精神科杂志，1998，31：7175.
4 胡斌，卢小勇，魏波，等.江西省抑郁症患病率的流行病学调查.中华精神科杂志，2003，36：242245.5 马辛，李淑然，向应强，等.北京抑郁的患者率调查.中华精神科杂志，2007，40：100103.
6 frank e,kupfer dj，perel jm,et al.threeyear outcomes for maintenance therapies in recurrent depressino.arch gen psychiatry,1990,47:10931099.
7 demyttenaere k,mesters p,boulanger b,et al.adherence to treatment regimen in depressed patients treated with amitriptyline or fluoxetine.j affect disord,2001,64:243252.
8 江开达，郭晓云.重视抑郁症的残留症状.中华精神科杂志，2007，40：129131.
9 nutt d.mirtazapine:pharmacology in relation to adverse dffdcts.acta psychicty scand，1997,96:3137.
10 simon ge,vonkorff m,wagner eh,et al.patterns of antidepressant use in community practice.gen hosp psychiatry，1993,15:399408.
11 sirey ja,b ruce ml,a lexopoulos gs,et al.perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in yong and older outpatients with dep ression.am j psychiatry,2001,158:479481.
12 robiner wn.enhancing adherence in clinical research.health psychology,2005,26:5977.
