【摘要】  目的 探讨mri和mrv对脑静脉和静脉窦血栓（cvst）形成的诊断价值。 方法 回顾性分析16例cvst患者的临床和影像学资料。 结果 多为中青年，急性或亚急性起病，临床表现为头痛、呕吐、伴或不伴局灶神经功能缺损症状或癫痫发作,影像学表现为静脉窦闭塞及静脉性梗死及脑出血灶，mrv表现为受累静脉窦部分或广泛高血流信号的缺失、狭窄。应用脱水、抗凝、溶栓治疗。16例中13例完全恢复正常，3例死亡。 结论 mri和mrv是诊断和随访cvst形成的最佳检查方法,对脑静脉、静脉窦血栓的诊断优于ct，可替代创伤性的dsa检查。

【关键词】  脑静脉和静脉窦血栓；磁共振成像；磁共振静脉血管成像

value of mri imaging in the diagnosis of cerebral veins and  sinuses thrombosis

　　zhou  yi, chen mao-gang, li shi-hong, fu yi-gang,et al.

　　the yancheng 1st hospital.yan cheng, jiangsu, 224001, china.

　　[abstract] objective to investigate the diagnosis value of mriand mrv for the cerebral venous and sinus thrombosis(cvst).    methods   the  clinical and imaging data were retrospectively analyzed in 16  cases of  cvst.  results  the  cvst occurred in the middle age and young adults mainly.most got the illness acutely or subacutely.the early  clincal characteristics were headache,vomit some accompanied with   focal neurologic impairment or seizure.the imaging finding in cvst  were venous sinus occlusion, venous infarction and hemorrhage, the signs of dural sinus thrombosis on mrv included the lack of a typical hihg-flow signal from a sinus and stenosis.all of them were treated with dehydration,anticoagulation and throbolysis.13 of 16patients recovered.3 of 16 patients died.  conclusion  mriand mrv are the best choice in diagnosis and follow-up of cvst,superior to ct,and can replace invasive dsa.

　　[key words] the cerebral veins and sinuses thrombosis; magnetic resonance imaging; magnetic resonance venography

　　脑静脉和静脉窦血栓(cerebral veins and  sinuses thrombosis，cvts)的形成是一类并不少见的脑血管疾病，它与动脉型脑卒中不同，主要影响中、青年，其症状和临床病程高度多变，临床漏、误诊较多，导致很高的致残率、死亡率和复发率。wwW.11665.COM近年来报告较前明显增多,但不明原因的脑静脉和静脉窦血栓及不同时期的脑静脉和静脉窦血栓的影像学改变目前报告甚少，现将我院2005～2009年收治的16例颅内静脉和静脉窦血栓患者资料结合影像技术主要是常规mri和、dwi、mrv、部分dsa的表现，回顾分析颅内静脉和静脉窦血栓不同时期的影像学特点，及临床误、漏诊原因，旨在提高对本病的认识和诊断水平。

　　材料与方法
  
    回顾分析本院2005～2009年确诊脑静脉和静脉窦血栓(cvts) 住院病例资料16例，其中男7例，女9例，年龄13-58，平均38.6。发病时间2天-半月不等，其中急性起病（1周内）9例，亚急性起病5例，慢性发病2例，均为住院病人。病因为：妊娠2例，产褥期2例，高热、出汗、脱水3例，口服避孕药1例，腹泻2例，慢性中耳炎2例。下肢血栓1例，无明显诱因3例。临床表现轻重不一，发病时头痛14例(88%);恶心呕吐10例(63%);视乳头水肿10例(63%);视力下降8例(50%) ;意识障碍6例(38%);抽搐6例(38%);轻微脑膜刺激征3例(19%);肢体瘫痪2例(13%,其中 1例四肢瘫、1例轻偏瘫);精神障碍2例(13%%);耳鸣、听力下降2例(13%)。病理征阳性病例(38%)。6例做了腰穿检查，其中5例脑脊液无色透明，1例为淡血性, 压力均增高，为200-400毫米水柱，平均280毫米水柱。细胞数正常4例，增高2例，以15-33×106/l，以单个核为主。蛋白正常者4例, 增高2例，为0.45-0.51g/l，糖及氯化物均正常。其中10例院内、外做了头颅ct平扫，8例正常，1例右基底节腔隙梗死，1例怀疑蛛网膜下腔出血。

　　16例均mri采用美国超导ge 1.5 twinspeedmr机，使用头颅双控阵线圈。行不同的脉冲序列mri检查常规行se序列t2wi、液体衰减翻转恢复(flair) t1wi、t2wi和、dwi、行二维时间飞跃法静脉成像（2d-tof法）静脉血管成像.mr venography,（mrv）、其中3例加做了增强，dsa检查1例。16例中上、下矢状窦、直窦血栓最多见。并可见横窦、乙状窦、窦汇血栓。未见海绵窦血栓。

　　结 果

　　回顾性分析其mr 、mr静脉成像（mrv）显示影像学表现：可清晰显示脑静脉窦血栓形成的直接征象(1)常为多处静脉窦同时受累;(2)形成血栓的静脉窦增粗、静脉窦流空效应消失, 典型表现为"白三角"征;静脉窦内出现各期信号不同的血栓呈现等或短、混杂t1、短或长t2信号影,(3)在急性期做增强扫描可见"黑三角"征;或表现为三角形的硬膜静脉窦断面上，硬膜窦壁、边缘强化强化、呈高密度与腔内低密度血栓形成对比。（4）间接征象(脑水肿、脑梗死、脑出血等。皮层梗塞加重脑水肿,引流区域深、浅静脉迂曲扩张,皮层出血性梗死。   

　　cvts脑静脉、静脉窦血栓形成(cvts)是指先天性或后天获得性高凝体质患者，在感染、肿瘤、分娩、应激、脱水等诱发因素作用下，脑静脉和(或)静脉窦内血栓形成，阻碍脑组织的正常血液循环，导致脑缺血、梗死、出血和颅内高压等症状。cvts的发病率较低，约占脑卒中患者的1%。由于该病的早期临床表现不典型，不能引起患者和临床医生的足够重视，当病人出现肢体偏瘫时，尤其头颅ct显示低密度灶，极易误诊为脑梗死；头痛、肢体瘫痪、颅ct见出血灶，易误诊为脑出血；当病人突然头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，甚至脑脊液为淡血性，容易误诊为蛛网膜下腔出血。当病人出现四肢瘫或双下肢瘫，伴有发热及脑脊液改变时，易被误诊为急性脊髓炎等脊髓疾病。[6，7]
   
　　cvts的发病机制复杂，尽管约20%-30%的患者找不到病因，但医学界认为高凝体质和诱发因素是cvts不可缺少的因素。cvts常见的病因主要有：(1)耳及乳突炎症;(2)妊娠及围产期；(3)服用避孕药；(4)高凝血状态或弥漫性血管内凝血(dic)；(5)红细胞增多症和先天或后天心脏病；(6)镰状红细胞贫血；(7)重度脱水；(8)创伤；(9)白塞氏病及系统性红斑狼疮；(10)肿瘤等[1]。先天性高凝体质包括抗凝血酶ⅲ、蛋白s、蛋白c缺乏等，而常规凝血四项检查可能正常。后天性高凝体质包括同型半胱氨酸血症。因此，高危人群：对高凝体质孕妇进行密切的围产期观察，发现早期征象早期诊断和及时处理具有重要的临床意义。
  
　　磁共振影像诊断：cvts的部位及预后cvts可分为静脉窦血栓、大脑浅静脉血栓和大脑深静脉血栓。静脉窦血栓中以上矢状窦血栓、下矢状窦血栓、直窦、窦汇血栓、乙状窦血栓、海绵窦血栓较常见。其中以上矢状窦血栓最常见［2，3］，本组报告与文献 相符。cvts的影像学诊断　mri因其对流动敏感、多方向直接成像和无损伤的特性已成为cvts诊断的重要手段之一[5]mri结合mr血管成像（mrv）既可定位、定性、又可显示颅内静脉窦血流、血栓形成的动态观察、较好地显示不同时期的血栓的演变过程，一般急性期（0-5d）时常表现为t1wi上等或稍高信号、t2wi低信号或等信号、dwi高信号，增强扫描静脉窦血管强化为管腔不强化，硬膜可见增厚并强化，同时可见脑表面及深部代偿引流静脉增粗强化，反映完整红细胞内的脱氧血红蛋白。亚急性期（6-15d）时t1wi变为高信号，t2wi仍呈低信号，dwi混杂高信号，随时间延长红细胞破裂溶解，游离稀释正铁血红蛋白的形成t1wi及t2wi均呈高信号。（部分出现于急性末期、和慢性早期）(15d-3月)慢性期血栓在t1wi、t2wi、dwi信号减低dwi等信号，静脉窦可再通恢复正常，血管再通则表现不同程度流空信号，侧支循环可见于颅内皮层及深部静脉、颅骨导静脉、面静脉和头皮静脉等。本组病例信号特点变化较多为多样，考虑是血栓形成后不同时期的病理演化和不同再通的结果。
　　
　　急性期脑静脉窦血栓信号在mri se序列与血流相似，易漏诊，此外正常静脉窦流动相关增强高信号，也可能误认为静脉窦血栓。mrv技术可直接显示静脉窦的充盈情况，可较好地显示阻塞静脉窦，克服mri平扫假阴性的缺陷。慢性期血栓部分开通，静脉窦流空信号部分恢复，干扰诊断，mrv技术不受血栓信号随时间变化影响的优点弥补了mri不足，诊断急性期脑静脉窦血栓从本组病例多轴面显示静脉窦血液流空信号消失均呈中等t1wi、或短t1wi信号。dwi呈不均信号、有出血者dwi高信号外低信号环较明显。以t2wi上可看出受累静脉窦流空信号消失有更高的特异性，t2wi静脉窦内呈极低信号，而静脉窦壁信号改变呈高信号是诊断急性期脑静脉窦血栓的重要征象。静脉窦窦闭塞可致静脉回流障碍，静脉压增高、水肿、颅内压增高，脑皮层和皮层下点、片状出血灶，脑组织瘀血。mri可显示受累静脉窦引流区域脑组织内继发改变，如脑水肿、脑出血和脑梗死及脑室系统改变的情况，有助于病情和预后的判断。

　　dwi扩散加权成像可用于评价静脉血栓，约41%的静脉窦血栓由于adc值降低，dwi呈现高信号，当出现此征象，临床症状比较重血栓完全再通机会较小。dwi扩散加权成像也可区分血管源性水肿（adc值升高）与细胞性水肿（adc下降），adc值下降的脑实质改变常为不可逆性，adc值正常或升高的脑实质预后较好。
　　
　　mri结合mr血管成像（mrv）可以最大限度的避免与静脉窦发育不良或不发育及流动相关伪影相混淆，避免将t2wi上脱氧血红蛋白及细胞内正铁血红蛋白所致低信号与流空信号相混淆，显示脑实质异常较ct敏感。静脉性水肿或梗塞表现为t2wi及dwi上高信号，多累及皮层下，也可累及皮层区，与动脉供血区不一致，可伴有出血。mrv是一种无创、可靠的静脉成像技术主要的脑静脉和静脉窦都可做到良好的显示，静脉窦血栓mrv显示受累静脉窦高血流信号缺失、狭窄、边缘模糊和充盈缺损，以及侧支循环的情况  本组采用2d-tof法，2d-tof法对慢血流敏感，无饱和效应，常用于颅内静脉血管成像。2d-tof法成像可观察到血栓的部位及范围。2d-pc法较少应用。
　　
　　颅内静脉窦血栓形成有比较典型的mr影像学特点; mri结合mr血管成像（mrv）是有效的诊断、检出本病优于ct,能弥补ct的不足, 较ct有更高的价值。在阳性检出率、病灶分布方面与dsa有极好的吻合性。我们认为mri结合mr血管成像（mrv）是诊断脑静脉窦血栓形成的最佳非创伤性、简单易行、快速影像学手段，有可替代dsa诊断cvts金标准的趋势。是诊断和随访cvst的最佳方法。mri结合mr血管成像（mrv）、增强扫描能作出早期诊断;对cvts病的早期诊断及鉴别诊断中具有重要意义。

【参考文献】
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　　6. 陈茂刚，左其龙.1例颅内静脉窦及脑静脉血栓形成的误诊分析 首都医药,2007（30）36.

　　7. 陈茂刚，左其龙，黄小鹏，等.颅内静脉窦及脑静脉血栓形成22例误诊分析实用医学杂志2008，24（7）1268