【摘要】  目的 探讨颅内淋巴瘤mri表现，分析误诊原因，以提高颅内原发淋巴瘤的mri诊断水平。方法 回顾性分析14 例颅内原发淋巴瘤的mri 表现及误诊原因。 结果 颅内原发淋巴瘤 t1wi 多呈稍低信号，t2wi呈等或稍高信号，flair呈稍高或高信号，dwi多为稍高或高信号。gd-dtpa增强扫描病灶多呈明显强化。病灶形态可为多发结节状、团块状或不规则形，侵及胼胝体时可呈“蝴蝶征”。14例中mri正确诊断5例，误诊9例，误诊主要原因是颅内淋巴瘤发生部位的不确定性及mri表现的多样性。结论 mri能较好地分析颅内淋巴瘤的形态学改变及信号特点，可跟踪分析病情变化过程， 但误诊率高，需进一步提高此疾病的诊断准确率。

【关键词】  颅内;淋巴瘤;磁共振成　像;诊断;误诊

　mri diagnosis and misdiagnosis analysis of intracranial primary lymphoma

　　li lei, cheng guan-xun, zhang gang, et al. the imaging center of the people's liberation army hospital 184,jiangxi,335400, china

　　[abstract] objective to improve the mri diagnostic level of intracranial primary lymphoma, we discuss the mri findings and analyze misdiagnosis reason. methods 14 cases of intracranial primary lymphoma mri findings were retrospectively analyzed. results primary intracranial lymphoma mostly showed slightly hypointense on t1wi, isointense or slightly hyperintense on t2wi, slightly hyperintense or hyperintense on flair and dwi. the lesions were mostly significantly enhanced after gd-dtpa enhancement scanning. the shape of lesions was multiple nodular, masslike or irregular, when encroaching corpus callosum it appeared “butterfly sign”. among 14 cases of mri data, correct diagnosis 5 cases, misdiagnosis 9 cases. the mainly misdiagnosis reason were the uncertainty location of the intracranial primary lymphoma and the diversity of mri findings. conclusion mri can better analyze the morphological changes and signal characteristics of intracranial lymphoma, and follow-up analysis the condition of the disease change. however, mri mistake diagnose rate are still high, we should further improve the diagnosis rate of this disease with mri.

　　[key words] intracalvarium;lymphoma;magnetic resonance image ;diagnosis;misdiagnosis

　　原发中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，pcnsl)约占淋巴瘤的1%左右，脑肿瘤的0.3%～1.5%[1]。wWw.11665.cOm 近年来，pcnsl发病率不仅在爱滋病等免疫缺陷患者中逐步增加，在正常免疫功能的人群中也明显增加[2]。由于pcnsl临床表现不典型、影像表现多样化导致误诊率极高。笔者回顾分析2003年至2009年间南方医院经病理证实的14例原发性颅内淋巴瘤的mri表现及误诊原因，以期提高对颅内淋巴瘤的诊断水平。

　　材料与方法

　　1.一般资料 14例中男性12例、女性2例，年龄17～74岁，平均年龄44岁。病程10天～2个月。临床症状头痛、头晕8例，肢体无力、记忆力减退、呕吐、走路不稳各4例，发热咳嗽、反应迟钝、小便失禁各2例，饮水呛咳、嗅觉丧失、认知障碍各1例。

　　2.仪器设备 采用siemens公司1.5t超导mr扫描仪或ge公司signa excite hd 3.0t超导磁共振扫描仪，常规平扫t1、t2及flair;增强扫描。部分行dwi成像。根据病变发生部位同时进行横断、矢状及冠状位扫描。

　　3.资料分析 观察肿瘤的位置、数目、大小、形态、边界、瘤周水肿和占位效应、mri平扫及增强信号变化特点、邻近软脑膜或室管膜有无强化等，分析术前正确或错误诊断的依据、误诊原因。

　　结 果

　　1.mr表现(见附图1-图3) (1)病灶累及部位 病变累及胼胝体6例;累及额叶、颞叶各5例;累及基底节区4例;脑室内4例;累及中脑、小脑蚓部各2例;累及半卵圆中心、枕叶、丘脑各1例。(2)病灶大小、数量、形态、边界 病灶小于3cm 3例，3～5cm 5例，大于5cm 3例，大小不等的3例;病灶单发7例、两个病灶的1例、多发6例;形态不规则6例、类圆形4例、不规则形合并“蝴蝶征” 2例、形态不一2例;边界清晰8例、欠清晰2例、不清晰4例。(3)信号特点及强化方式 t1wi呈低或者稍低、甚至等信号，t2wi呈等或者稍高信号，其中2例坏死区呈明显长t1长t2改变，1例t1wi低信号内可见稍高信号。增强扫描14例均呈明显强化，强化多均匀，2例呈环形强化。4例瘤周明显水肿、3例中度水肿、2例轻度水肿、5例无水肿。

　　图1 患者女性，17岁，间断头痛、头晕半月余，加重伴恶心呕吐、行走不稳、复视3日 a图示病灶位于第四脑室区，t2wi像呈等信号 b图示t1wi病灶呈略低信号 c图示矢状位脑干受压变形移位，d/e/f图示病灶明显强化。mri误诊为室管膜瘤 图2 患者男性，28岁，反复头痛1月伴呕吐半月。a图示病灶位于侧脑室前、后角，t2wi呈高信号 b图示t1wi呈低信号 c图示水抑制序列呈高信号 d/e/f图示 病灶明显强化，且第三、四脑室内亦可见多发病灶。mri误诊为生殖细胞瘤 图3 患者女性，61岁，记忆力及食欲下降1月余，反复发热、头痛伴全身乏力半月 a/b/c图示病灶位于左侧基底节区，t2wi呈等或稍高信号，t1wi呈低信号，水抑制呈等信号，病灶周围水肿明显 d/e 图示病灶明显强化，病灶内见不强化坏死区 f 图病理为弥漫性大b细胞淋巴瘤，病灶内见坏死灶 mri误诊为胶质瘤或转移瘤　图4 患者男性，25岁 a/b/c/d示胼胝体及左侧额、颞部多发占位病变，强化明显，占位征象明显，灶周水肿不明显 e 弥散加权图像adc图病灶呈低信号 f 弥散加权图像dwic图病灶呈低信号

　　2.病理结果及放疗反应 14例中12例经手术病理确诊为弥漫性大b细胞淋巴瘤，病理所见瘤细胞多围绕血管分布，呈浸润性生长，核膜厚，核仁明显，核染色质粗，核分裂象多见，其中1例为非滤泡中心细胞型，1例为生发中心b细胞型，嗜血管内皮型。免疫组化：cd20均为阳性。2例经放疗后缩小甚至消失，1例出现复发，1例暂未复发。

　　3.误诊情况 14例mri诊断正确5例，误诊9例，误诊率为64.2%。其中误诊为脑胶质瘤的4例， 误诊为胶质瘤或转移瘤的1例，误诊为脑梗塞的1例，误诊为神经源性肿瘤的1例，误诊为室管膜瘤或髓母细胞瘤的1例，误诊为生殖细胞瘤的1例。

　　讨 论

　　1.颅内淋巴瘤临床特点 颅内原发恶性淋巴瘤任何年龄均可发病，文献报道好发于40～70 岁，男性略多于女性。本组患者年龄跨越幅度大，男性患者明显多于女性，与文献报道相符。以往认为颅内淋巴瘤的好发人群为免疫功能下降的人群，如hiv感染人群、器官移植的患者、恶性肿瘤引起的免疫力下降患者，但现在免疫功能正常的人群发病率也显著增加，本组患者均不属于免疫力下降人群。近年来研究显示在pcnsl肿瘤发生期基因hrk的转录抑制和缺失是一个重要环节，40%～60%的p14和p16基因表达不活跃，而系统淋巴瘤中常见的p53突变在本病中罕见[3-5]。临床上从症状出现到确诊一般为1～3个月。临床表现无特异性，以头痛、头晕、呕吐等颅内压增高症状为最多见，其次为肢体无力，再次为神经精神症状，本组患者的神经症状较为明显且多种多样。

　　2.病理学改变 颅内淋巴瘤大体上可分为孤立性或多发性肿块、弥漫性脑膜或脑室周围浸润。本病可发生在脑内的任何部位，但多起自血管周围间隙内的单核巨噬细胞系统，而脑内靠近表面或中线部位的血管周围间隙较明显，故肿瘤多位于额顶叶、基底节及脑室周围等。本组患者大部分符合上述特点。原发颅内淋巴瘤组织病理学特点为瘤细胞聚集在血管周围呈袖套状排列，瘤细胞向周围脑组织呈浸润性生长。瘤细胞较一致，轻度异型，核染色深，常可见核仁。henry等强调瘤细胞血管周围向心性排列是诊断颅内淋巴瘤最有价值的形态特征[6，7]。

　　3.影像学表现 病灶多呈单发或多发的实性肿块，单发病例多于多发，三分之一的肿瘤可侵犯室管膜及软脑膜并播散。本组患者单发与多发病例相当，4例脑室受侵(占28.5%)。出血、坏死、钙化较少见，jenkins等[8]认为可能与淋巴瘤肿瘤细胞围绕血管呈袖套状浸润有关。本组1例mr考虑瘤内出血，病理亦证实有出血;1例mr提示肿瘤可见坏死、2例ct提示病灶内钙化，但病理均未提示。典型的颅内淋巴瘤mri平扫特点表现为t1wi上与灰质信号相似，t2wi上呈等或稍低信号，类似于脑膜瘤信号改变，与多数肿瘤呈较长t2信号不同[9]。其病理基础可能与淋巴瘤内含丰富的网状纤维及瘤体细胞的成分有关。网状纤维为纤细而分支多的纤维，其主要成分为胶原蛋白，含水量少。瘤细胞胞质少，核大，常染色质多，细胞器缺乏，核糖体丰富，故细胞含水量也较少[10]。增强扫描病灶呈明显强化，虽颅内淋巴瘤并不属于富血供的肿瘤，但其以血管周围间隙为中心向外呈浸润生长，血脑屏障遭破坏，对比剂外漏，所以肿瘤多有明显强化[7，11]。本组患者信号特点t1wi以等或略低信号为主，t2wi以等或稍高信号为主，增强扫描基本均明显强化，与文献报道基本相符。

　　4.误诊原因分析 pcnsl临床特点不一，既往认为淋巴瘤多会出现发烧，局部多发淋巴结肿大的情况，本组仅2例有发热病史，而最主要的临床特点为头晕、头痛，为颅内各种肿瘤均较容易出现的临床症状，无特征性。病灶发生于颅内各个局域，大小、形态、信号特点的不典型，但增强扫描呈明显强化有利于淋巴瘤的诊断。一般认为颅内淋巴瘤的出血、坏死、钙化较少见，本组患者均有发生，提示出现出血、坏死或钙化也并不能推翻颅内淋巴瘤的诊断。

　　在影像诊断中，定位诊断非常关键，如肿瘤是脑内还是脑外;是脑室内还是脑室外;是室管膜下还是室管膜内等。本组1例误诊为室管膜瘤或髓母细胞瘤。误诊原因为主要依据病灶的发生部位作出判断，而对肿瘤信号特点没有做详细分析。1例误诊为生殖细胞瘤，误诊原因为只注意到病灶的发生部位及生殖细胞瘤种植转移的特点，而对肿瘤本身信号特点有所忽略。本组研究发现，当胼胝体区受累或者脑室内多发病灶时，诊断时应将颅内淋巴瘤列为考虑范围。

　　资深医师在疾病影像诊断时对该发生部位常见病的印象是极其深刻的。颅内原发肿瘤中胶质瘤最多见，本组4例误诊为胶质瘤，1例误诊为胶质瘤或转移瘤，1例误诊为神经源性肿瘤或胶质瘤，误诊比例大。笔者认为，颅内原发淋巴瘤与低级别的胶质瘤鉴别相对简单，因颅内淋巴瘤强化较低级别胶质瘤明显，而对于高级别的胶质瘤，病灶多可出现囊变坏死，且周围水肿多明显。但本组患者有1例亦出现坏死，与胶质瘤鉴别存在一定困难。与转移瘤的鉴别，脑转移瘤多发生于皮髓交界处，常多发;dwi上多呈等或稍低信号，而淋巴瘤dwi多呈高信号;转移瘤多具有小病灶大水肿的特点，而淋巴瘤多为大病灶小水肿;较大的转移瘤常坏死囊变，增强可呈环形强化，而淋巴瘤坏死相对少见，强化多均匀;脑转移瘤多伴有原发恶性肿瘤病史[7，9]。另误诊为脑梗塞一例，诊断依据为患者年龄、临床症状，增强扫描部分未见强化的梗塞灶。回顾读片发现，右侧颞叶及胼胝体区亦可见受累，鉴别诊断：脑梗塞增强扫描可有强化，但强化程度多较轻;脑梗塞多累及相对稀疏的白质区，而胼胝体很少受累，此时矢状位的观察显得尤其重要。

　　总之，pcnsl发病率提高要求我们在mri诊断时加强诊断意识，虽然mri表现具一定的特征性，但这些特征性需要全面掌握、综合分析，有利于降低误诊率，为临床治疗提供一定的帮助。

【参考文献】
  　1. ferreri aj , abrey le , blay jy, et al . summary statement on primary central nervous system lymphomas from the eighth international conference on malignant lymphoma[j]. j clin oncol, 2003, 21 (12): 2407-2414.

　　2. olson je , janney ca , rao rd , et al . the continuing increase in the incidence of primary central nervous system non hodgkin lymphoma: a surveillance, epidemiology, and end results analysis [j].cancer, 2002 , 95(7) :1504-1510.

　　3. nakamura m, ishida e, shimada k, et al. defective expression of hrk is associated with promoter methylation in primary central nervous system lymphomas[j]. oncology, 2006, 70(3): 212-221

　　4. nakamura m, sakaki t, hashimoto h, et al. frequent alterations of the p14arf and p16ink4a genes in primary central nervous system　lymphomas[j]. cancer res, 2001, 61(17): 6335-6339

　　5. pinyol m, hernandez l, martinez a, et al. ink4a/arf locus alterations　in human non- hodgkin's lymphomas mainly occur in tumors　with wild - type p53 gene [j]. am j pathol, 2000, 156 (6):1987-1996