腹腔镜下治疗输卵管妊娠术式的选择
【关键词】 腹腔镜检查;输卵管妊娠;治疗结果
随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜手术治疗异位妊娠已基本取代了开腹手术。目前常用的腹腔镜治疗输卵管妊娠的方式有输卵管切除术和输卵管开窗取胎术，对于两种手术方式的选择，目前并无统一的或公认的标准，各级医院的妇产科医生大都根据自己的喜好或熟练程度选择手术方式。2005年1月—2009年6月，我院采用腹腔镜输卵管切除术及输卵管开窗取胎术治疗输卵管妊娠病人215例，本文回顾分析其临床资料，比较两种术式的优缺点，为病人提供更个性化的服务。
1临床资料
1.1一般资料
输卵管妊娠病人215例，年龄20~41岁，平均(25.3±4.6)岁。其中行腹腔镜输卵管切除术126例，输卵管开窗取胎术89例。所有病人均无手术禁忌证，且均经手术及术后病理检查确诊。
1.2手术方法
全部病人手术均在气管插管+静脉全麻下进行。常规术前准备，消毒铺巾，于脐轮上缘横向切开皮肤长约1 cm，veress针穿刺入腹腔，形成人工气腹，腹压为1.86 kpa。套管针穿刺入腹腔，放入腹腔镜镜头，镜下分别于左右两侧髂前上棘内上方约5 cm处横向切开皮肤约0.5、1.0 cm，套管针穿刺入腹腔，放入操作器械探查。①输卵管切除术[1]:首先钳夹起患侧输卵管的远端，然后用双极电凝和剪刀依次电凝、切开输卵管系膜，最后在靠近子宫角处切除输卵管。WWw.11665.cOM②输卵管开窗取胎术[1]:先在输卵管妊娠处最大膨胀区注射血管加压素(0.2 ku/l)以减少术中出血和暴露视野，于输卵管系膜对侧、输卵管妊娠部位表面最薄弱处，用双极电凝后，剪刀沿输卵管纵轴作1.0~1.5 cm切口，加压冲洗将妊娠物冲出输卵管，用抓钳取出妊娠物。仔细冲洗输卵管管壁寻找出血点，然后双极电凝止血。如输卵管已破，则自破口处冲洗取胎，电凝止血。术后复查血hcg，有6例血hcg下降不明显，考虑有绒毛组织残留，给予mtx肌注1~2次，1周后复查血hcg全部降至正常，无远期并发症。
1.3不同情况下输卵管妊娠的手术方式
1.3.1不同部位妊娠及结局术式选择输卵管间质部及峡部妊娠行输卵管切除术者占62.70%，而行输卵管开窗取胎术者仅占13.48%。壶腹部妊娠和伞端妊娠行输卵管切除术者占37.30%，行输卵管开窗取胎术者占86.52%，二者比较差异有显著性(χ2=52.22,p<0.05)。66.70%的破裂型输卵管妊娠病人行输卵管切除术，而80.90%的流产型和更加稳定的未破裂及未流产型病人行输卵管开窗取胎术，差异有显著性(χ2=47.74,p<0.05)。见表1、2。
1.3.2有生育要求病人术式的选择如果病人有生育要求，则多倾向于选择开窗取胎术以保留输卵管;对那些无生育要求、心理负担较轻者，多行输卵管切除术。见表3。
1.3.3不同出血量病人术式的选择输卵管妊娠不管是破裂型还是流产型，如果病人入院时盆腹腔的积血较多(>500 ml)，加之腹痛重、流血多，甚至有休克的情况，多行输卵管切除术;而积血较少(≤500 ml)者，病人及家属选择输卵管开窗取胎术而保留输卵管者较多。见表3。
1.3.4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择影响有过异位妊娠病史病人，63.49%选择输卵管切除术，与无异位妊娠病史病人比较，差异有显著性(χ2=46.01,p<0.05)。术中发现患侧输卵管粘连，会增加手术的难度，且如果保留，则再次异位妊娠的发生率较正常人明显增高，手术者会倾向于切除输卵管，病人家属也多认可该方案。见表4。表1输卵管不同部位妊娠的手术方式表2输卵管妊娠不同结局病人的手术方式表3有无生育要求及术前不同出血量病人的手术方式表4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择的影响
2讨论
异位妊娠是早期妊娠病人死亡的最常见原因，95%以上异位妊娠发生在输卵管，有报道输卵管妊娠引起的死亡占孕产妇死亡总数的9%~13%。腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、疼痛轻、恢复快等优点，是治疗异位妊娠的首选方式。临床上最常用的是输卵管切除术和输卵管开窗取胎术。两者可以说是各有利弊，输卵管切除术手术彻底，可完全切除病变输卵管，避免该侧输卵管发生持续性或复发性异位妊娠，并对盆腔及对侧输卵管的影响小。但有资料显示，切除一侧输卵管后，病人受孕概率会下降，且对该侧卵巢的血供有影响，从而影响该侧卵巢功能。而输卵管开窗取胎术能够保留和修复输卵管，最大限度地减少损伤，重建输卵管解剖结构，且对卵巢的血供影响小;但保留患侧输卵管，则要面对持续性或复发性异位妊娠的风险[2]，这在临床上并不少见。所以，对于手术方式的选择应做到个体化。从本组病例中可以看出，输卵管破裂型、间质部及峡部妊娠、出血量多、无生育要求、既往有异位妊娠病史、盆腔内有粘连病人多行输卵管切除术;而输卵管流产型或稳定型妊娠、壶腹部和伞端妊娠、出血量少、有生育要求、盆腔内无粘连及首次异位妊娠病人则多选择开窗取胎术。上述影响异位妊娠术式选择的因素中，既有客观因素，又有主观因素;既有病人的因素，又有医生的手术取向因素;既有纯学术因素，又有社会性因素。所以要求医务人员术前及术中要充分与病人及家属沟通交流，既要考虑到手术自身的因素，又要站在病人的角度上考虑问题，制定出最适合病人的手术方案。
【参考文献】
\[1\]黄薇,刘尧芳. 异位妊娠的手术治疗\[j\]. 现代妇产科进展， 2008，17(6)：407-409.
\[2\]林秋华. 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题\[j\]. 中国实用妇科与产科杂志， 2003，19(11)：663-664.
