后腹腔镜手术在基层医院肾上腺疾病中的应用价值
【关键词】 肾上腺疾病;后腹腔镜术;基层医院
【摘要】 目的 评价后腹腔镜手术在基层医院泌尿外科治疗肾上腺良性疾病的效果。方法 收集2002年11月至2008年12月采用后腹腔镜手术治疗治疗44例肾上腺疾病患者的临床资料。结果 44例中除2例肾上腺手术改为开放手术，其余42例均获成功。其中原发性酮固醛增多症17例(腺瘤13例，结节性增生4例)，均行患侧肾上腺全切或单纯肿物切除术。肾上腺囊肿8例，肾上腺髓性脂肪瘤2例，皮质醇增多症3例，无功能腺瘤14例，肿瘤大小0.8 cm×1.5 cm～5.0 cm×5.0 cm,术后病理均为良性。本组无并发症，效果良好。术中出血约20～50 ml,均未输血。术后住院4～8 d,手术时间65～185 min，平均95 min。结论 后腹腔镜手术具有创伤小，康复快，住院时间短等优点，为非嗜铬细胞瘤肾上腺良性疾病的首选方法，在基层医院值得推广。
【关键词】 肾上腺疾病;后腹腔镜术;基层医院
2002年11月至2008年12月，我院采用后腹腔镜手术治疗治肾上腺良性疾病44例，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例中，男24例，女20例;年龄18～62岁，平均年龄38岁;左32例，右12例。Www.11665.coM术前均作肾上腺ct扫描，其中原发性酮固醛增多症17例，大小为0.8 cm×1.5 cm×1.8 cm～1.5 cm×1.5 cm×2.5 cm;无功能腺瘤14例为1.2 cm×1.8 cm×1.2 cm～3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm;肾上腺囊肿8例为2.5 cm×3.0 cm×2.5 cm～5.0 cm×5.0 cm×5.0 cm;皮质醇增多症3例为1.5cm×1.5 cm×1.2 cm～1.6 cm×2.5 cm×1.8 cm;肾上腺髓性脂肪瘤2例为0.8 cm×1.5 cm×1.2 cm～1.5 cm×2.0 cm×1.2 cm;17例原发性醛固酮增多症患者血醛固酮(卧位)为425.6～1 325.8 mol/l(正常值164.8～481.7 pmol/l)，均有明显高血压低血钾;皮质醇增多症3例血皮质醇(8am)为826～1856 nmol/l，(正常值138～690 nmol/l);肾上腺髓性脂肪瘤2例，无功能腺瘤14例和肾上腺囊肿8例血皮质醇、醛固酮正常。
1.2 手术方法 术前晚均清洗灌肠，全麻，健侧卧位，腰桥抬高，均用腹腔镜扩张法(iupu法)建立腹膜后腔[1]即：第一个套管针穿刺点位于髂嵴上缘约2 cm与腋中线交点处(a点)，切一长约1 cm切口，置入气腹针入腹腔后间隙，充气压力至12～14 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，置入第一个10 mm金管针入腹膜后隙，随后引入腹腔镜，以镜身直接作左右往复运动，行简单扩张即可产生足以开始操作的腹膜后隙，随后分别取肋缘下2 cm与腋前线及腋后线的交点(b点及c点)，于腹腔镜监视下行第二及第三个套管针穿刺，直径分别为5 mm及10 mm，进入已建立的腹膜后腔，引入操作器械，并进一步扩大整理腹膜后隙。先辨认腰大肌，然后向上分离至肾周筋膜及脂肪囊上部，打开肾周筋膜和脂肪囊，游离肾上半部，内侧达肾门。在肾内上方脂肪堆中分离并找到肾上腺，沿边缘及外侧面游离肿瘤，基底上钛夹后切除肿瘤。如果肿瘤与腺体分离困难，需行全肾上腺切除时，宜从上角开始游离后上三道钛夹，切断后提起，分离内侧面。上钛夹后切断中动脉和肾上腺中央静脉，切除整叶。标本放入乳胶手套中经c孔或者是扩大后取出，留置引流管，拔出套管，缝合切口。
2 结果
本组44例中，除左侧肾上腺腺瘤，原发性醛固酮增多症2例因损伤腹膜而改为开放手术外，其余42例均获成功。手术时间65～185 min(平均95 min)，术中出血20～50 ml，术后平均住院时间5.3 d。术后随访6～15个月，仅1例原发性醛固酮患者仍有高血压外，其余均无严重术中术后并发症。
3 讨论
3.1 肾上腺腹腔镜手术的适应证 (1)无功能肾上腺腺瘤;(2)原发性醛固酮增多症;(3)皮质醇症;(4)肾上腺囊肿;(5)肾上腺偶发肿瘤直径<5 cm。我们认为，肾上腺恶性肿瘤不宜作腹腔镜手术，因为肿瘤瘤体一般较大，血管丰富，术中出血量多，操作难度大，不易成功。肾上腺嗜铬细胞瘤选择腹腔镜手术应慎重，因此类瘤体血管丰富，术中极易出血，钳夹等操作易引起血压骤升骤降，不易控制，故初学者，基层医院不宜列为首选。guanzzoni等[2]对20例腹腔镜手术与20例开放手术结果比较证明，除平均手术时间腹腔镜组较长外，术中出血量多、住院时间、术后恢复情况明显优于开放手术。
3.2 本组手术体会 (1)正确选择手术适应证;(2)三点法穿刺通道的建立是关键，iupu法简单实用;(3)切开肾周筋膜后，不要急于寻找肾上腺，应将肾周筋膜前叶下方，肾门上方充分游离;(4)皮质醇增多症患者体型胖，寻找肾上腺困难，应遵循从膈下向肾上腺内侧方向寻找的顺序，切不可在脂肪堆中盲目寻找;(5)对瘤体较小的肿瘤若不能分清是肿瘤还是腺体，或怀疑结节性增生，行肾上腺全切除术;(6)止血是关键：腹腔镜直视下撤除进气管(或关闭)，放出co2，压力逐渐降低的过程中，仔细观察有无活动性出血。
3.3 并发症及预防措施 术中并发症常见的有：出血、周围脏器损伤、腹膜破裂、皮下气肿等。腹膜损伤是开展初期常见并发症，常发生于腋前线穿刺点时盲穿或切开肾周筋膜最上端时损伤所致，故穿刺时尽量直视下操作，游离时仔细操作多能避免。对血管损伤出血的处理，在负压吸引帮助下，准确快速寻找出血部位，判断能否腹腔镜下止血，对不严重的腺体出血，可不处理。对下腔静脉及肾血管损伤应立即中转开放手术[3]。
3.4 手术入路的选择 (1)经腹途径：腹腔空间大，解剖标志清，视野清，操作方便，同时可处理双侧病变，但对腹腔干扰大，术后胃肠功能恢复慢，有损伤腹内脏器、引发腹膜炎的可能，而且所需通道多，寻找肾上腺困难，有腹内手术史，肠粘连及感染病史者不能采用经腹途径。(2)经腹膜后途径：缺点：解剖标志不清，操作空间小，技术难度大。优点：对腹腔干扰小，一般仅需三个通道，泌尿外科医师更熟悉，可更好的利用其开放手术的经验。
后腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺良性肿瘤治疗的金标准，在广大基层医院有更大推广空间，但必须在有条件的医院，在充分学习和训练的基础上开展，最好初期有经验丰富的大医院专科医师指导下开展，可缩短学习曲线。
【参考文献】
1 周立群，张宁，那彦群.第六届全国腔内泌尿外科及ewls学术会议纪要.中华泌尿外科杂志，2004，25：422423.
2 guanzzoni g，montorsi f，bocciardi a，et al.transperitoneal iaparoscopic versus open adrenalectomy for benign hyperfunctioning adrenal tumors:a comparative study.j urol,1995,153:15791600.
3 张洪博，田龙江，宠玉霞，等.后膜胸镜手术在泌尿外科的应用.河北医药，2009，31：310.
