各种原因所致的肝硬化失代偿期、肝功能衰竭等重症肝病在我国发病率及死亡率均较高，危害严重，目前尚缺乏切实有效的治疗方法。虽然肝移植已成为治疗的重要手段，但其缺点有：1.来源困难；2.手术创伤较大；3.免疫排斥反应严重；4.费用高昂；5.并发症较多等。而血液净化技术(如各种类型的人工肝支持系统)只能代替肝脏的部分解毒功能，疗效也有限。近年来，干细胞移植已成为治疗多种细胞损伤性疾病的新策略，在临床上已经初步应用于肝脏疾病的治疗，并且取得了较好的疗效。我们从2010年5月-12月对32例重症肝病患者进行干细胞肝移植治疗，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2010年5月-12月在宜宾市第二人民医院感染科住院的患者，共32例。其中男23例，女9例；年龄31岁-69岁，中位年龄42岁。肝硬化失代偿期30例，child-pugh分级：a级6例，b级16例，c级8例；肝功能衰竭4例，其中肝硬化合并肝衰竭2例。病因：单纯乙肝病毒感染25例，单纯酒精性3例，乙肝病毒感染合并酒精性4例。并发症：上消化道出血 2例，食道胃底静脉曲张10例，脾大伴脾功能亢进18例，脾切除1例，肝硬化腹水25例（其中腹水感染6例），睾丸鞘膜积液2例，胸腔积液3例，败血症1例。wWW.11665.coM所有患者均同时行内科综合治疗。治疗前患者均签署知情同意书和手术同意书。
1.2 抽取骨髓或采集脐血 在专门的穿刺室内，从双侧髂后上嵴以不同角度、不同深度量抽取骨髓约160ml-200ml；采集脐血在手术室进行，量约80ml-100ml。
1.3 干细胞分离 在层流室的超净工作台上操作，采用sfda批准的骨髓、脐带血细胞处理试剂盒分离干细胞。干细胞数量3.0×106/ml-4.7×108/ml。
1.4 干细胞移植 所有32例均在介入室局麻下行股动脉穿刺经肝固有动脉介入后把干细胞输入病肝内。自体骨髓干细胞移植治疗21例，异体脐血干细胞移植治疗11例。
1.5 观察指标 随访观察指标包括：症状、体征、肝功能、凝血图、腹部b超等。
2 结果
2.1 手术成功率及不良反应 32例患者骨髓或脐血采集、干细胞分离及介入治疗成功率为100％。所有患者术中未出现严重不良反应或并发症；术后出现股动脉穿刺点出血1例，穿刺点皮下淤斑4例，穿刺侧肢体感觉不适3例，右下肢水肿2例，呃逆3例，肝性脑病2例（因术后食欲增加后大量进食蛋白饮食而诱发），术中发现小肝癌2例，并行tae（经导管肝动脉栓塞）治疗，术后有轻微的肝区不适，所有患者均经对症支持治疗后消失。
2.2 干细胞移植后患者症状的改善 移植治疗术后1-2周，患者一般情况改善，临床症状开始好转。2个月后，患者腹胀缓解或消失29例（91%），乏力缓解或消失30例（94%），纳差缓解或消失29例（91%），精神、体力好转30例（94%），肝病面容好转19例（59%）。
2.3 干细胞移植治疗后患者肝功能的改变 移植治疗术后 1-2周，患者肝功能多项指标开始好转,至治疗术后2个月,血清白蛋白升高26例（81%），血清转氨酶降低15例（47%），血清总胆红素降低16例（50%），凝血酶原时间缩短13例（41%）。
2.4 治疗术后生存率 存活31例（97%），死亡1例（3%），于治疗术后12周合并严重感染（败血症及胸腹腔感染）而死亡。
3 讨论
近年来许多国内外学者已将干细胞移植治疗广泛应用于基础研究和临床治疗，并有不少应用于慢性终末期肝病的治疗，而且取得令人鼓舞的疗效。petersen[1]等最早发现接受骨髓移植的鼠肝内存在骨髓来源的肝细胞，为终末期肝病的治疗提出了一个新的研究方向。theise[2]等在小鼠试验中发现移植的骨髓细胞在体内不但能分化为肝细胞，而且能分化为胆管细胞。lee kd[3]等通过研究发现骨髓干细胞能够分化为肝细胞，参与细胞再生，从而可以治疗肝损伤性疾病。朱顺康[4]等对36例肝硬化失代偿患者行自体骨髓干细胞移植，术后 8周alt、tbil、pt较前明显改善，术后 12周alb出现明显升高，大部分患者乏力、纳差、腹水等情况明显好转，未见明显不良反应。
而脐血干细胞由于具有：1.较骨髓源性干细胞更原始；2.来源较广；3.取材方便；4.增殖能力强，在体内外均有极强的向肝系细胞分化的能力，而且移植后在体内也具有长时间持续扩增的能力；5.治疗安全、有效；6.费用较低；7.无免疫排斥反应；8.供者无痛苦等特点而越来越受关注。kakinuma等[5,6]将脐血单核细胞移植入肝损伤小鼠中，4-55周时均在肝内检测出人白蛋白mrna，在移植后20周时肝细胞内出现了原位杂交和免疫组化的阳性标志；并将人脐血干细胞分别注入到暂时肝损伤和慢性肝损伤小鼠体内，结果注射3周后暂时肝损伤小鼠肝脏内检测到人肝样细胞，而慢性肝损伤小鼠有更多人肝样细胞表达。teramoto[7]等将来源于脐带血的有核细胞用含hgf等的条件培养基诱导培养1周后，可以检测到albmrna，3周后免疫染色检测到alb和ck19阳性细胞，表明有肝祖细胞的存在，类似于卵圆细胞。
本临床研究采取经肝动脉途径肝内移植自体骨髓或脐血干细胞，并观察移植治疗术后患者肝功能及临床症状的改善情况。32例重症肝病患者移植2月后，大多数患者临床症状明显改善，白蛋白升高，一部分患者血清转氨酶、总胆红素降低，凝血酶原时间缩短，仅1例死于严重并发症，而且所有患者术中、术后均未出现严重不良反应或并发症，因此干细胞肝移植治疗重症肝病是安全有效的治疗措施。
同时我们也发现并非所有患者经干细胞移植后疗效佳，其具体原因不明，可能是患者病情严重、肝脏结构破坏或肝内微环境较差等原因导致移植的干细胞定植、分化障碍等。另外，由于干细胞移植治疗肝病的临床应用研究时间较短，尚缺乏大规模、长时间的随访观察，仍存在不少需要探索的问题：1.大量的基础实验均基于动物实验，对于人体尚不清楚；2.干细胞在肝脏中的具体分化过程及能否有效的调控；3.在疾病状态下所分化肝细胞的功能及存活时间；4.移植细胞的种类、特性、数量与疗效的关系；5.肝脏微循环中影响干细胞定殖、分化的因素；6.干细胞移植的长期安全性（主要是致瘤性）及有效性等。本研究只是初步的临床观察，未设有对照组，而且观察时间有限，故还需要大量的基础和临床研究来证实。总之，随着肝干细胞研究不断向深度和广度扩展，干细胞移植治疗重症肝病的临床应用前景是非常光明的。
参 考 文 献
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[3] lee kd，kuo tk，whang-peng j，et a1．in vitro hepatic differentiation of human mesenchymal stem cells．hepatology，2004，40(6)：l275-l284．
[4] 朱康顺，单鸿，何可可，等.自体骨髓干细胞肝内移植治疗失代偿期肝硬化的初步临床观察[j].中国医学影像技术，2007，23(12)：1863-1865.
[5] kakinuma s,tanaka y,chinzei r,et al. human umbilical cord blood as a source of transplantable hepatic progenitor cells[j]. stem cells, 2003,21 (2):217-227.
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[7] teramoto k，asahina k，kumashiro y，et al．hepatocyte differentiation from embryonic stem cells and umbilical cord blood cells[j]. hepatobiliary pancreat surg，2005,12(3):196-202.
