【摘 要】 目的 探讨建立急性左心衰院前急救与转运流程。方法 通过院前指导、病情评估、镇静、吸氧、建立静脉给药通路、病情监测、心理护理、安全转运等急救。结果 本组62 例病人，59 例成功救治和转运，死亡3 例，抢救成功率96.2%。结论 实施院前急救措施，安全转运、提高抢救成功率。
【关键词】 急性心衰 院前急救 护理与转运
急性左心衰竭是指由于心脏病变引起左心室排血量显著急剧减少，导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血的综合症，以急性肺水肿为主要表现，发病急、变化快、如不及时抢救常危及生命。采取正确有效的院前救治措施，及时安全转运，可降低病死率，改善愈后。现将救治回顾性分析如下。
1 临床资料
我院急诊科2010 年1～12 月院前救治急性左心衰患者62 例，男40 例，女22 例，年龄25～79 岁，患者家属拨打“120”呼救。发病时间：10~25min，典型症状45 例，不典型症状17 例。wWW.11665.com其中冠心病29 例，高血压 21 例(并存糖尿病5 例)，风湿性心瓣膜病 (二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全)11例。诱因：肺部感染27 例，过度劳累16 例，情绪激动10 例，其他9 例。
2 院前急救护理
2.1 呼救指导
接到“120”指令后，立即指导病人或家属自救：指导患者立即停止活动，保持情绪稳定，平躺或半卧位，如家庭备有硝酸甘油或救心丸立即含服，备有氧气立即给吸氧，有呕吐将头偏向一侧，并告知医护人员很快赶到，使病人保持心理平静。
2.2 快速反应
出诊医护人员接到呼救3 分钟内出车，5 公里内急救半径救护车必须在13 分钟内赶到现场。
2.3 现场急救
2.3.1 快速病情评估
到达现场根据患者有慢性心衰病史（冠心、高心、肺心病等）。患者突发呼吸困难，呼吸急速，端坐体位，呼吸三凹征，冷汗淋漓，紫绀，或咳粉红色泡沫痰，烦躁不安有濒死感；听诊双肺布满湿音或哮鸣音，心尖闻及舒张期奔马率等即可诊断。
2.3.2 吸氧、取正确体位
立即给患者取端坐位，注意安全防止坠床。给予高流量鼻导管吸氧（6~8 l/min），湿化瓶内加50%酒精可降低肺泡内泡沫表面张力使其破裂、消失，增加气体交换面积。患者两腿下垂以减少静脉回心血量，减少其体力消耗和减轻心脏负荷。保持呼吸道通畅，观察患者咳嗽、痰液的性质和量，协助患者咳嗽排痰，必要时吸痰。
2.3.3 建立静脉通道
到达急救现场后护士立即采用静脉留置针，连接三通管建立静脉通道。按医嘱给予强心、利尿、镇静、止痛、扩张血管药物及激素等治疗措施,并密切观察病人面色、心率、心律、血压、尿量、神志变化, 并详细记录， 严格控制输液速度30~40gtt/min，避免输液速度过快加重心肺负担，使病情加重。
2.3.4 药物治疗[1]
①根据血压及心电图情况，按医嘱使用吗啡3~10 ㎎静脉注射。血压正常的患者，首选静脉缓慢注射小剂量吗啡不仅可使患者镇静，减少躁动，减轻心脏负担，同时具有舒张小血管功能而减轻心脏的负荷。患者气促烦躁、大汗，给予及时用药症状很快得以控制。②速尿20~40 ㎎静脉注射：适用于双肺闻及大量水泡音的患者。速尿具有利尿、静脉扩张的作用，有利于肺水肿缓解。③用洋地黄0.2~0.4 ㎎缓慢静脉注射，可增加心肌收缩力，减慢心室率，有利于缓解肺水肿，改善症状。目前仍是治疗心衰的主要药物，特别适合快速房颤伴心衰患者。④硝酸甘油10 ㎎静脉滴注，于冠心病心衰者早期使用。心衰合并心绞痛时应用硝酸甘可减轻心肌缺血，增加心肌收缩力。⑤氨茶碱0.25 静脉注射：双肺哮鸣音多者使用。
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2.3.5 实施预见性抢救护理
急性心衰患者院前救治阶段病情不稳定，护士应严密观察病情变化，注意典型或不典型的症状、体征及动态变化，做好预见性的护理和抢救准备，特别是老年急性心衰患者，因其多脏器功能退化，易合并多种疾病，如脑、肺、肾功能的衰竭, 增加抢救难度。护士在积极配合抢救的同时要注意监测生命体征及尿量。部分老年人左心衰表现不典型,以意识障碍，淡漠甚至昏迷为主要表现，易造成误诊[2]。观察现场抢救前后的用药变化、有无药物中毒指征以及呼吸、心率、血压、心功能指征[3]等，是决定能否转运回医院及实施后续治疗的重要保障。
2.3.6 做好心理护理
因急性左心衰起病急,患者常因严重的呼吸困难而烦躁不安，出现焦虑或恐惧、严重躁动、濒危感。而窒息感和胸部压迫感加重患者恐惧，使心率加快、血压增高，心肌耗氧量增加，导致机体缺氧状况加重。心理护理的重点首先是解除患者的恐惧心理及濒危感，以减轻心脏负荷[4]。急救人员应保持镇静，用关切的语言安慰病人及家属，消除紧张恐惧心理，产生温暖和安全感，利用非语言行为：快速敏捷反应、熟练急救技能使病人产生心理慰籍和信任，有利于患者病情稳定，积极配合治疗。抢救老年急性左心衰患者时，针对其易产生孤独感心理，应以鼓励、关心、爱护、解释为主,消除因疾病造成的心理压力。
3 安全转运
3.1 转运指征
病情稍稳定后方可转送。尽管现场的人力、物力有限，医护人员对病情要有正确的估计，选择适当时机转运，避免顾此失彼，病情稳定时应及时转运回院治疗，以提高抢救成功率。
3.2 规避转运风险
转运前必须让病人或家属在转运知情同意书上签字。医护人员应将转运的风险告知家属，履行转运手续方能转运。注意搬运及转运时的安全：包括患者和医务人员的安全。①目前我国8 层以下的楼房没有配备电梯,旧式建筑物楼梯狭小，担架长等因数增加了将病人从高楼层经楼梯搬运下楼的困难和危险，如果医务人员参与搬运因体力不支会造成和患者一起跌落的危险，这是目前临床实际工作中遇到的难题也是急需解决的问题。②救护车转运过程中应给患者取安全卧位系上安全带，妥善固定担架车避免滑动和摇晃，拉上窗帘使光线柔和，减少刺激，告知司机开车尽量减少震动和颠簸。
3.3 途中监护
途中加强监护，维持治疗的氧管、输液管、监护仪导线的畅通，观察并记录尿量，抢救急性左心衰患者，利尿药是治疗的三大基石之一[5]。尿量的多少可为医生应用利尿药的剂量提供依据。途中密切观察病情并详细记录，做好预见性抢救的准备，如途中患者出现猝死，应立即停车实施心肺复苏、除颤、气管插管等抢救措施。
3.4 病情交接
患者转送至医院后应与接诊科室详细交待院前抢救、病情及用药情况，交接双方签字。
4 结果
结果：本组62 例病人，59 例能在 25~60min内安全转送至医院做进一救治，并全部抢救成功。3 例75～79 岁独居老年患者因发病时间过长经现场抢救无效死亡。抢救成功率96.2%。
5 讨论
急性左心衰竭的院前急救，要迅速反应、正确诊断，准确实施抢救护理，合理用药，严密进行病情观察、心电监护，遵循安全转运流程是防止纠纷发生、提高抢救成功率的关键。
参考文献
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[2] 李靖慧,刘佩璇.老年急性左心衰救护39 例分析[j].岭南急诊医学杂志,2008,13(1):74.
[3] 陈其凰,张玉霞,蒙钟宁.50 例急性左心衰的院前急救和转运研究[j].中国热带医学,2008,8(9):1576-1577.
[4] 洪蝶玟.急性左心衰竭患136 例的临床特点及护理干预[j].第四军医大学学报,2009,30(3):284.
[5] 金玲.解析心衰病人记录尿量的误差及护理对策[j].中国冶金工业医学杂志,2011,28(1):6.
