作者：赵春水 付志新 马丽丽
【摘要】 目的 对42例经颅脑ct或mri证实的脑分水岭梗死(cwi)的分析探讨。方法 给予扩容，改善脑血循环，增加脑血流量，活血化瘀。结果 单侧分水岭梗死36例，双侧6例，皮层前型23例，皮层后型9例，皮层下型10例。结论 随着ct、mri的广泛应用，cwi是不可忽视的脑梗死类型，及时发现和治疗cwi具有重要的临床意义。
【关键词】 脑分水岭梗死;低血压;分型
分水岭梗死(watershed infarcts，wi)，又称边缘带梗死、低血流梗死等[12]，是指两条动脉供血的边缘带或交界区局限性缺血性损害，可发生在心、脑、肾等脏器，其中以脑最为常见。脑分水岭梗死(cerebral watershed infarcts，cwi)多发生在脑内大血管供血的交界区或边缘带，或大脑中动脉的皮层支与深穿支供血的交界区，偶见于小脑的两条动脉供血交界区的脑组织。梗死部位不同，临床症状和体征也不同，约占全部脑梗死的10%[1]。国内报道发病率2.6%～16.6%，50～69岁老年人居多，69%[2]为老年人。随着人口老龄化以及ct、mri的广泛应用，cwi是一个不可忽视的脑梗死类型，现将我们遇到的42例cwi报告如下。wWw.11665.cOM
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院200201～200812收cwi患者42例，男24例，女18例，年龄41～82岁，平均61岁，安静时发病11例，睡眠中发病19例，活动时发病3例，降压不当发病5例，腹泻后发病4例，既往高血压史38例，冠心病史25例，糖尿病史20例，风心病史1例，高脂血症26例，tia史8例，右利手37例，左利手5例，发病10h～7d入院。
1.2 临床表现 头痛12例，头晕15例，言语障碍27例，偏瘫/轻偏瘫42例，感觉障碍39例，智能障碍15例，意识障碍7例，精神性格异常6例， gerstmann综合征2例，视野缺损6例。
1.3 ct或mri检查 全部病例均行头颅ct或mri检查，ct图像上cwi梗死灶为低密度改变，皮层梗死多呈楔型，底面向外，尖端向内，皮层下呈条索状或断续线状，mri为长t1 、长t2信号，根据bogowsslavsky确定的影像学特征，将cwi分为三型:皮层前型，皮层后型和皮层下型，本组中皮层前型23例，皮层后型9例，皮层下型10例。单侧cwi36例，双侧6例，合并腔隙型脑梗死19例，皮质下动脉硬化性脑病9例，脑萎缩255例。
1.4 治疗与预后 本组均给予扩容、改善脑血液循环、增加脑血流量、活血化瘀、抑制血小板聚集、脑保护剂等治疗，12例2d内入院的病人予以低分子肝素钙治疗，按照1995年全国第4届脑血管病会议制定的标准评定疗效，本组基本治愈25例，显著进步11例，进步6例。
2 讨论
cwi的病因有多种，一般为体循环低血压及低血容量[3]。因脑血流循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，而脑分水岭脑梗死区离心脏最远，故最易受体循环血压及有效循环血量的影响，特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人，平时通过脑底动脉环从侧脑动脉或其他侧支循环获得血液，一旦血压降低即可出现症状[1]。本组大部分患者有心电图的异常改变，9例患者发病时血压较平时低，但大多数患者血压无明显降低。在有血压降低的患者中，5例为深部梗死，2例同时有深部和皮层梗死，仅4 例为单纯皮层梗死，因此低血压引起的cwi常是多发性、双侧性，更易导致深部分水岭区梗死。颈动脉狭窄或闭塞[4]也是引起本病的重要原因，由动脉粥样硬化导致，约90%的病变位于颈动脉起始部，若颈动脉>50%时，血管远端压力受到影响，便会导致cwi。本组行颈部彩超发现颈动脉狭窄18例，>50%者12例。另外血管微栓子、血液流变学异常，后交通动脉的解剖变异也是引起cwi的危险因素 。后交通动脉连接颈内动脉与椎底动脉，也是willis动脉环前、后半环通路，一侧颈内动脉闭塞后，病人脑灌注依赖于侧支循环，主要来源是通过willis环动脉。schomer[5]研究29例病人，32个受累半球，得出如同侧后交通动脉直径>1 mm，则可保护脑灌注，避免发生cwi，如同侧后交通动脉直径<1 mm或缺如，则容易发生cwi。
cwi多于睡眠、安静和血压过低时发病，临床表现多种多样，因梗死部位不同而各异。皮层前型主要表现为肢体瘫痪，舌、面瘫少见，偏身感觉障碍、优势半球病变常有经皮层运动性失语，非优势半球病变有情感障碍。皮层后型常表现为偏盲伴黄斑回避，皮层型感觉障碍，偏瘫较少，优势半球病变有经皮层感觉失语，约一半患者出现精神抑郁，非优势半球病变可出现对侧空间忽视或病感缺失。皮层下型常表现为偏瘫、非皮层型感觉障碍，优势半球常有语言障碍[6]，本组42例经ct分型，其中皮层前型23例(54.8%)，皮层后型9例(21.4%)，皮层下型10例(23.8%)，临床表现与文献报道基本相符。
cwi主要依赖颅脑ct或mri等影像学检查，mra、dsa、apect等技术在cwi病因学追查方面有一定的帮助。明确梗死灶位于两条脑动脉终末支的交界处，即分水岭区，但由于mri可在冠状面、横断面、矢状面显示梗死灶，易于准确地判断梗死灶的位置和形状，因此mri优于ct，对那些不典型的、不是位于重要分水岭的cwi，更适宜mri检查。本组均给予扩容、改善脑血液循环、抗血小板聚集、脑保护剂等治疗，并针对病因治疗。12例2d内入院的病人予以低分子肝素钙治疗，本组病例一般预后良好，经治疗后临床症状和体征均有较大程度的改善。
【参考文献】
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[6] 胡维铭,王维治.神经内科主治医师699问[m].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998：423.
