【摘要】 目的：探讨医用生物蛋白胶与山莨菪碱在预防乳腺癌术后皮下积液、皮瓣坏死等中的临床应用价值。方法:回顾性分析2004～2008年收治的60例乳腺癌患者，随机分成两组，实验组30例，对照组30例。实验组标本切除后给予止血、引流、创面喷洒医用生物蛋白胶并加压包扎，术后立即给予山莨菪碱针剂20 mg加入100 ml生理盐水静脉滴注。对照组切除标本后常规止血、引流、加压包扎，创面不喷洒医用生物蛋白胶，术后不给予山莨菪碱针剂滴注。 结果:实验组第1天引流量及总引流量均较对照组减少，术后皮瓣坏死发生率较对照组低，拔管时间及住院时间较对照组明显减少。结论:乳腺癌治疗中应用医用生物蛋白胶和山莨菪碱。能有效减少创面渗液量，降低皮下积液及皮瓣坏死发生率，缩短拔管时间和住院天数。
【关键词】 乳腺肿瘤;癌;山莨菪碱;医用生物蛋白胶;皮下积液
[abstract] objective: to study the application value of medical biological proteogel with anisodamine in preventing the subcutaneous liquid collection and skin flap necrosis after the operation of mastocarcinoma. methods: sixty cases of mastocarcinoma were divided into two groups. the experimental group had thirty cases, and the control group had thirty cases. the biological proteogel was applied in the operative wound after hemostasis, drainage, pressure dressing after cutting specimen,and anisodamine injection at 20 mg , mixed with 100 ml physiological saline, was given to patients by phleboclysis soon after operation in experimental group. the biological proteogel and anisodamine injection were not applied to the patients after operation in control group. results: the drainage of the experimental group in the first day and the total postoperative drainage were obviously lower than that of control group.the occurrence rate of skin flap nerosis was lower than that of the control group,the extubation time and length of stay were lower than that of the control group. conclusion: the application of biological proteogel with anisodamine in the treatment of mastocarcinoma can effectively reduce the wound effusion,subculaneous hyrops and skin flap necrosis,and shorten extubation time and length of stay.
[key words] breast neoplasm; cancer; anisodamine; medical biological proteogel; subcutaneous liquid collection
乳腺癌为女性常见肿瘤之一，据美国癌症协会(american cancer society, acs)报道在2005年约有211 240名妇女和1 690名男性被诊断患有乳腺癌[1]。Www.11665.COm目前我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势。当前在治疗中采用的方针是以手术为主，辅以化学抗癌药物、放射、激素、免疫等措施的综合治疗。 由于乳腺癌手术切除范围广、创伤大，皮瓣游离面广，术后容易发生皮下积液，甚至皮瓣坏死，据报道皮下积液的发生率为35%[2]。积极地预防乳腺癌根治术后皮下积液是非常重要的治疗环节。临床上预防乳腺癌根治术后皮下积液、皮瓣坏死的措施几乎都是物理措施[3]，如合理的设计切口、恰当的游离皮瓣、适度的皮瓣张力、正确使用电刀、术后持续负压引流和加压包扎等[4]。本文主要从药物方面探索减少皮下积液、皮瓣坏死的新途径。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年1月～2008年12月由同一手术组医生施行乳腺癌手术病例60例。均为女性，年龄35～78岁，平均(54.2±12.8)岁;按国际tmn分期，b期5例，c期28例，d期26例，e期1例。行根治术26例，改良根治术34例。术后病理类型: 导管内癌4例，浸润性导管癌32例, 浸润性小叶癌19例, 髓样癌3例，肉瘤1例，炎性乳癌1例。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗方法 常规采取精确的切口设计、合理的皮瓣厚度、保护皮瓣血供、行腋下和胸骨旁双管引流、皮瓣无张力缝合及合适的胸带包扎等措施。
1.2.2 特殊治疗方法 术前采用信封法将患者随机分为实验组(n=30)和对照组(n=30)。实验组术中标本切除后给予止血、引流，并按使用说明将广州倍绣生物技术有限公司生产的医用生物蛋白胶配制好。每套包括医用生物蛋白胶主体及催化剂各1瓶(2.5 ml)，分别以红、蓝注射器抽吸相应的溶解液溶解主体及催化剂，待完全溶解后，再用同颜色的注射器抽吸相应的溶解液分别注入推液器上的双筒注射器内，把连接针座固定在推液器锥头上，安装雾状喷头，将医用生物蛋白胶喷洒在手术野和腋窝，术后立即给予山莨菪碱针剂20 mg加入100 ml生理盐水静脉滴注，每8 h重复用药1次，至术后第4天结束。对照组仅行一般处理，创面不喷洒医用生物蛋白胶。术毕不给予山莨菪碱针剂静脉滴注。两组患者术后腋窝均放置硅胶管行负压引流和加压包扎伤口。记录术后伤口引流量，于术后5～7 d打开包扎，观察有无腋下和皮瓣积液。
1.3 观察指标
观察两组术后第1天腋窝和创面引流量、术后总引流量、皮下积液、皮瓣坏死、住院天数等情况，同时在整个治疗过程中，严密监测患者整体病情变化，注意有无并发症发生，以评价治疗的安全性。
1.4 统计学处理
全部数据采用spss11.0软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差表示，组间均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验， p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组病例在年龄组成、临床分期、手术方式、切口类型及合并症等方面差异均无显著性。实验组术后伤口引流量、引流时间及住院日显著低于对照组(均p<0.05);实验组发生皮瓣下积液1例，局部皮瓣坏死1例;对照组皮瓣下积液5例，局部皮瓣坏死6例，两组差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。表1 实验组和对照组治疗后观察指征的变化注：两组相比*p<0.05;**p<0.01。
3 讨论
乳腺癌术后容易皮下积液的原因 主要为：(1)切除面积大，出血点多，加之止血不够彻底，容易形成皮下积血;(2)乳房的淋巴网甚为丰富，如果术中未能将较大的淋巴管逐一结扎，将形成淋巴漏，不易自闭，形成积液，较高的皮下积液率引起较高的感染率和皮瓣坏死率;(3)术中与使用高频电刀所产生的高温造成脂肪组织的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生液化，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后发生无菌性坏死，形成较多渗液;(4)术后引流管拔除过早、首次换药后外加压包扎不均匀或过松，患侧肩关节过早或过度外展活动[5]。但是临床大量实践证明持续有效的负压引流并不能完全解决皮下积液、积血及皮缘坏死，其原因在于创面依然存在组织渗出和淋巴渗出，微小血管制渗漏，加上过度加压包扎，又将影响皮缘的血供[6，7]。而医用生物蛋白胶是由生物组织中提取的多种可凝性蛋白组成，含有适当比例的纤维蛋白原、ⅷ因子、凝血酶、氯化钙等成分。当上述物质混合在一起，即产生类似凝血过程的最后阶段。首先凝血酶和纤维蛋白原混合后，后者转化为纤维蛋白单体，然后在ⅷ因子作用下形成稳定、不可溶性的网状纤维蛋白多聚体，即乳白色的纤维蛋白凝胶，通过物理作用阻塞微血管破损处，封闭小血管，制止创面渗血、渗液，对小静脉、毛细血管出血的止血效果很好;同时还能启动机体自身凝血系统，进一步加强止血效果，从而防止出血、血肿的发生。同时，医用生物蛋白胶还具有封闭淋巴管和损伤组织、促进伤口愈合、防止膜性组织粘连等作用[8]，是一种前景广阔的高科技生物产品。
因术中皮瓣设计不当，分离时对皮瓣的过度牵拉、缝合时张力过大;术后的加压包扎及负压引流等各种机械因素均可引起皮瓣供血小动脉的痉挛，持续小动脉的痉挛必然引起皮瓣血供障碍。而山莨菪碱是我国学者从茄科植物唐古特莨菪中提的生物碱，主要用于血管和平滑肌的痉挛，但同时其在抗血栓形成及防治组织器官缺血-再灌注损伤方面也有独特的作用。大量研究证明，山莨菪碱具有清除自由基改善细胞膜功能，增加膜的稳定性从而抑制细胞内钙超载等多种药理作用，对组织器官缺血-再灌注损伤有普遍的保护作用[8]，故同样可保护乳腺癌术后皮瓣及其微血管免受自由基损害，从而有效降低皮瓣坏死发生率，最大程度地缩小皮瓣坏死面积。同时山莨菪碱还具有选择性扩张微血管、解除微动脉痉挛的作用，有利于调节、改善组织的供血、供氧。由于术中已严密止血，加及生物蛋白胶喷洒在手术野和腋窝，因此不用太过担心术后出血的问题，术后静脉应用山莨菪碱可起到改善皮瓣血液循环的作用。
本文研究发现，在乳腺癌手术中应用医用生物蛋白胶，联合术后给予山莨菪碱针剂静脉滴注能有效减少创面渗液量，降低皮下积液及皮瓣坏死发生率，缩短拔管时间和住院天数。
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